Πρώτη παγκοσμίως ανασκόπηση όλων των μελετών ασφάλειας του ηλεκτρονικού τσιγάρου.

Δημοσιεύτηκε  η πρώτη παγκοσμίως ανασκόπηση όλων των μελετών ασφάλειας του ηλεκτρονικού τσιγάρου.
Το εκτενές κείμενο των 21 σελίδων ετοιμάστηκε από εμένα και τον Καθ. Polosa από την Ιταλία. Μας πήρε πάνω από 3 μήνες να το ετοιμάσουμε και περιλαμβάνει ΟΛΕΣ τις μελέτες πάνω στο η.τ. Όχι μόνο παρουσίασή τους αλλά και ανάλυση, όπως επίσης και παρουσία μεθοδολογικών προβλημάτων και παρανοήσεων ή παραπληροφόρησης μέσω κάποιων μελετών
Η ανασκόπηση δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Therapeutic Advances in Drug Safety, και μπορείτε να την βρείτε εδώ: 
http://taw.sagepub.com/content/early/2014/02/12/2042098614524430.abstract
Μπορείτε με ΔΩΡΕΑΝ registration στο περιοδικό να κατεβάσετε ΔΩΡΕΑΝ το πλήρες κείμενο.

Αξιολόγηση της ασφάλειας και εκτίμηση του κινδύνου των ηλεκτρονικών τσιγάρων ως υποκατάστατα των τσιγάρων καπνού: μια συστηματική ανασκόπηση

Περίληψη: Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι μια πρόσφατη εξέλιξη στη μείωση των επιβλαβών συνεπειών του καπνού. Προωθούνται ως λιγότερο επιβλαβείς εναλλακτικές λύσεις για το κάπνισμα. Η γνώση και η χρήση αυτών των συσκευών αυξάνεται με γεωμετρική πρόοδο τα τελευταία χρόνια, με εκατομμύρια ανθρώπους να το χρησιμοποιούν σήμερα. Αυτή η συστηματική ανασκόπηση αξιολογεί την υφιστάμενη εργαστηριακή και κλινική έρευνα των ενδεχόμενων κινδύνων από τη χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου, σε σύγκριση με τις καθιερωμένες καταστροφικές επιδράσεις του καπνίσματος τσιγάρων καπνού. Σημερινές διαθέσιμες αποδείξεις υποδεικνύουν ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι κατά πολύ μία λιγότερο επιβλαβής εναλλακτική λύση από το κάπνισμα και σημαντικά οφέλη υγείας αναμένονται σε καπνιστές που αλλάζουν το τσιγάρο καπνού με το ηλεκτρονικό. Η έρευνα θα βοηθήσει τα ηλεκτρονικά τσιγάρα να γίνουν πιο αποτελεσματικά ως υποκατάστατα καπνίσματος, και θα ορίσει καλύτερα αλλά και θα μειώσει περαιτέρω τους υπόλοιπους κινδύνους από τη χρήση, όσο περισσότερο γίνεται, θεσπίζοντας τον κατάλληλο έλεγχο ποιότητας και τα κατάλληλα μέτρα.
Λέξεις-Κλειδιά: ηλεκτρονικά τσιγάρα, ηλεκτρονικό υγρό, ηλεκτρονικός υδρατμός, μείωση επιβλαβών συνεπειών, νικοτίνη, ασφάλεια, καπνός

Εισαγωγή
Η οριστική παύση του καπνίσματος είναι το καλύτερο αποτέλεσμα για τους καπνιστές. Ωστόσο, οι ισχυρά εθιστικές ιδιότητες της νικοτίνης και η τελετουργική συμπεριφορά του καπνίσματος, δημιουργούν ένα τεράστιο εμπόδιο, ακόμα και σε εκείνους με έντονη επιθυμία να σταματήσουν. Μέχρι πρόσφατα, οι καπνιστές είχαν μόνο δύο εναλλακτικές λύσεις: είτε να σταματήσουν είτε να υποφέρουν τις επιβλαβείς συνέπειες του να συνεχίσουν το κάπνισμα. Αυτό το ζοφερό σενάριο έχει επιτρέψει στην πανδημία του καπνίσματος να κλιμακωθεί, με σχεδόν 6 εκατομμύρια θανάτους ετήσια και 6 δισεκατομμύρια θανάτους τον 21ο αιώνα (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2013). Αλλά μία τρίτη επιλογή, που περιλαμβάνει τη χρήση εναλλακτικών και πολύ πιο ασφαλών πηγών νικοτίνης με στόχο τη μείωση των ασθενειών που σχετίζονται με το τσιγάρο, είναι τώρα διαθέσιμη:  μείωση των επιβλαβών συνεπειών του καπνού (ΜΕΣΚ).

Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα (EC) είναι τα ολοκαίνουρια και πιο υποσχόμενα προϊόντα για τη ΜΕΣΚ. Είναι ηλεκτρικές συσκευές που αποτελούνται από μία μπαταρία (συνήθως μπαταρία λιθίου), και έναν ατμοποιητή, όπου το υγρό αποθηκεύεται και ψεκάζεται εφαρμόζοντας ενέργεια και παράγοντας θερμότητα σε μια αντίσταση που περικλείει ένα φιτίλι. Το υγρό που χρησιμοποιείται κυρίως αποτελείται από προπυλενογλυκόλη, γλυκερόλη, αποσταγμένο νερό, αρώματα (που ίσως να έχουν ή να μην έχουν εγκριθεί για χρήση στα τρόφιμα) και νικοτίνη. Οι καταναλωτές (κοινώς ονομαζόμενοι ως «ατμιστές») ίσως επιλέξουν ανάμεσα σε διάφορα μεγέθη νικοτίνης, συμπεριλαμβανομένων υγρών χωρίς νικοτίνη,  και σε μια αμέτρητη λίστα γεύσεων. Η ποικιλία αυτή είναι ένα χαρακτηριστικό που ξεχωρίζει τα EC από οποιοδήποτε άλλο προϊόν ΜΕΣΚ. Από την εφεύρεσή τους το 2003, έχει υπάρξει συνεχής καινοτομία και ανάπτυξη πιο αποδοτικών και ελκυστικών προϊόντων. Επί του παρόντος, υπάρχουν κυρίως τρία είδη διαθέσιμων συσκευών (Dawkins, 2013), τα οποία απεικονίζονται στην Εικόνα 1. (1) Συσκευές πρώτης γενιάς, γενικά μιμούμενες το μέγεθος και την όψη κανονικών τσιγάρων, και αποτελούνται από μικρές μπαταρίες λιθίου και cartomizers (π.χ. κάλυκες, οι οποίοι είναι συνήθως γεμισμένοι με ένα υγρό που περιλούει τον ατμοποιητή). Οι μπαταρίες ίσως είναι μίας χρήσης ή επαναφορτιζόμενες. (2) Οι συσκευές δεύτερης γενιάς, αποτελούνται κυρίως από μπαταρίες λιθίου υψηλότερης χωρητικότητας και ατμοποιητές με την ικανότητα να ανανεωθούν με υγρό (πωλούνται σε ξεχωριστά μπουκάλια). Στους πιο πρόσφατους ατμοποιητές μπορείς απλά να αλλάξεις την κεφαλή του ατμοποιητή (αντίσταση και φυτίλι), ενώ κρατάς το σώμα του ατμοποιητή, και έτσι μειώνονται τα λειτουργικά έξοδα. (3) Οι συσκευές τρίτης γενιάς (αποκαλούνται επίσης «Mods», από την αγγλική λέξη «τροποποιήσεις»), αποτελούνται από μπαταρίες λιθίου πολύ μεγάλης χωρητικότητας, με ενσωματωμένα κυκλώματα που επιτρέπουν στους ατμιστές να αλλάξουν την τάση ή τη δύναμη (ισχύς σε βατ) που φτάνει στον ατμοποιητή. Οι συσκευές αυτές μπορούν να συνδυαστούν είτε με ατμοποιητές δεύτερης γενιάς, είτε με ανακυκλώσιμους ατμοποιητές, όπου οι καταναλωτές έχουν τη δυνατότητα να προετοιμάσουν τη δικιά τους ρύθμιση αντίστασης και φυτιλιού.

Η γνώση και η χρήση των EC έχει αυξηθεί εκθετικά τα τελευταία χρόνια. Τα δεδομένα που αποκτήθηκαν από την έρευνα του HealthStyles έδειξε ότι, στις ΗΠΑ, η γνώση σχετικά με τα ηλεκτρονικά τσιγάρα αυξήθηκε από 40.9-57.9% από το 2010 έως το 2011, με τη χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου να αυξάνεται από 3.3-6.2% κατά την ίδια περίοδο (King και άλλοι 2013). Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου σε κανονικούς καπνιστές αυξήθηκε από 2.7% το 2010 σε 6.7% το 2010. Παρόμοια ευρήματα αποκτήθηκαν από την Διεθνή Έρευνα Ελέγχου του Καπνού σε τέσσερις χώρες. Μία πρόσφατη αναμενόμενη μελέτη σε Ελβετούς νεοσύλλεκτους στρατιώτες έδειξε ότι 12% των καπνιστών που δοκίμασαν τα EC προχώρησαν σε καθημερινή χρήση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αύξηση αυτή στη χρήση των EC, έχει συμβεί παρά τις ανησυχίες που έχουν τεθεί από δημόσιες αρχές υγείας, σχετικά με την ασφάλεια και την καταλληλότητα της χρήσης αυτών των προϊόντων ως εναλλακτικές λύσεις στο κάπνισμα. 

Η δημοτικότητα των EC ίσως είναι λόγω της ικανότητάς τους μα αντιμετωπίζουν τόσο τα φυσικά (π.χ. νικοτίνη) όσο κα τα συμπεριφοριστικά στοιχεία του εθισμού στο κάπνισμα. Συγκεκριμένα, η αισθητηριακή διέγερση και η προσομοίωση της συμπεριφοράς του καπνίσματος και του χειρισμού του τσιγάρου, είναι σημαντικοί προσδιορισμοί για την απόδοση ενός προϊόντος στη μείωση ή την απόλυτη υποκατάσταση του τσιγάρου. Αυτά τα χαρακτηριστικά γενικά απουσιάζουν στις θεραπείες αντικατάστασης της νικοτίνης (ΘΑΝ) και στις αγωγές για την εξάρτηση στη νικοτίνη, ενώ τα EC είναι μοναδικά γιατί παρέχουν τελετουργίες που σχετίζονται με τη συμπεριφορά του τσιγάρου (π.χ. η κίνηση από το χέρι στο στόμα, ορατός αποπνέων καπνός), καθώς και αισθητηριακές διεγέρσεις που σχετίζονται με αυτό. Αυτό εξηγεί το γιατί αυτά τα προϊόντα μπορούν να είναι αποδοτικά στη μείωση της κατανάλωσης του καπνίσματος καπνού και γιατί είναι  αποτελεσματικά ως μακροπρόθεσμα υποκατάστατα των συμβατικών τσιγάρων.

Μέθοδοι
Γι’ αυτή τη συστηματική ανασκόπηση (Εικόνα 2), ερευνήσαμε την ηλεκτρονική βάση δεδομένων του PubMed , χρησιμοποιώντας λέξεις-κλειδιά σχετικές με τα EC και/ή με το συνδυασμό τους (ηλεκτρονικά τσιγάρα, ηλεκτρονικά συστήματα παραλαβής νικοτίνης). Αποκτήσαμε ένα σύνολο 354 αποτελεσμάτων, και επιλέξαμε 41 μελέτες τις οποίες κρίναμε σχετικές με την έρευνα στο προφίλ ασφάλειας/ρίσκου του EC. Λίστες αναφοράς από αυτές τις μελέτες επίσης εξετάστηκαν για την αναγνώριση σχετικών άρθρων. Αναζητήσαμε επιπρόσθετες πληροφορίες σε περιλήψεις που παρουσιάστηκαν στο επιστημονικό συνέδριο (αναπνευστικά, καρδιαγγειακά, έλεγχος καπνού, τοξικολογία), και σε αναφορές χημικών αναλύσεων σε δείγματα ηλεκτρονικού τσιγάρου, οι οποίες ήταν διαθέσιμες στο διαδίκτυο. Επίσης ψάξαμε για επιλεγμένες μελέτες σε χημικά που σχετίζονται με τα συστατικά του ηλεκτρονικού τσιγάρου (π.χ. νικοτίνη, προπυλενογλυκόλη, γλυκερόλη,  κινναμαλδεΰδης, εκπομπές μικροσωματιδίων, κλπ), αλλά δεν αξιολογήθηκαν ιδιαίτερα στην έρευνα των  EC. Συνολικά, 97 δημοσιοποιήσεις βρέθηκαν, από τις οποίες 15 χημικές αναλύσεις ενός μόνου ή περιορισμένου αριθμού δειγμάτων  EC αποκλείστηκαν επειδή συζητήθηκαν σε έγγραφο αναθεώρησης. Συνολικά, 114 μελέτες παρατίθενται σε αυτό το έγγραφο.

Διαφορές Κινδύνου σε σύγκριση με τα συμβατικά τσιγάρα και το θέμα της νικοτίνης
Τα συμβατικά τσιγάρα είναι η πιο κοινή μορφή λήψης νικοτίνης. Οι ασθένειες που σχετίζονται με το κάπνισμα αποδίδονται παθοφυσιολογικά στο οξειδωτικό στρες, στην ενεργοποίηση φλεγμονωδών μονοπατιών και στις τοξικές επιδράσεις περισσότερων από 4000 χημικών και καρκινογόνων που παρουσιάζονται στον καπνό. Επιπλέον, κάθε φύσημα περιέχει >1 Χ 〖10〗^15 ελεύθερες ρίζες. Όλα αυτά τα χημικά εκπέμπονται κυρίως κατά τη διάρκεια της διαδικασίας καύσεως, η οποία είναι ανύπαρκτη στα EC. Αν και ο ενδεχόμενος εθισμός στη νικοτίνη και στις σχετικές χημικές ενώσεις έχει τεκμηριωθεί σε μεγάλο βαθμό, πολύ λιγότερη διάδοση έχει δοθεί στην ιδέα ότι η νικοτίνη δε συμβάλει στις ασθένειες που σχετίζονται με το κάπνισμα. Δεν έχει κατηγοριοποιηθεί ως καρκινογόνα από το Διεθνή Οργανισμό για την Έρευνα του Καρκίνου και δεν προάγει αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Μία μεγάλη παρανόηση, κοινώς υποστηριζόμενη ακόμα και από γιατρούς, είναι ότι η νικοτίνη προάγει καρδιαγγειακή ασθένεια. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι η ίδια η νικοτίνη έχει μια ελάχιστη επίδραση στην έναρξη και την προαγωγή της αθηροσκληρωτικής καρδιακής νόσου. Δεν προκαλεί  συσσώρευση των αιμοπεταλίων, δεν επηρεάζει τη στεφανιαία κυκλοφορία και δεν αλλοιώνει δυσμενώς το προφίλ των λιπιδίων. Μία παρατηρητική μελέτη περισσότερων από 33.000 καπνιστών δεν απέφερε αποδείξεις αυξημένου κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου ή για οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο μετά από συνδρομή ΘΑΝ, αν και η παρακολούθηση ήταν μόνο για 56 ημέρες. Μέχρι τα 5 χρόνια χρήσης της τσίχλας νικοτίνης στη Μελέτη της Υγείας των Πνευμόνων δε σχετίστηκε με καρδιαγγειακές ασθένειες ή με άλλες σοβαρές παρενέργειες. Μία μετα-ανάλυση 35 κλινικών δοκιμών δε βρήκε αποδείξεις για καρδιαγγειακές ή άλλες απειλητικές για τη ζωή ανεπιθύμητες παρενέργειες, προκαλούμενες από την πρόσληψη νικοτίνης. Ακόμα και σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο, η χρήση νικοτίνης σε μορφή ΘΑΝ δεν αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αναμένεται  ότι οποιοδήποτε προϊόν που διανέμει νικοτίνη χωρίς να περιλαμβάνει καύση, όπως τα ηλεκτρονικά τσιγάρα, θα παρείχε ένα σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο, σε σύγκριση με τα συμβατικά τσιγάρα και άλλα καύσιμα προϊόντα που περιέχουν νικοτίνη. 

Η σημασία της χρήσης νικοτίνης μακροπρόθεσμα αναγνωρίστηκε πριν πολλά χρόνια από τον Russel, υποδεικνύοντας ότι η δυνατότητα των συστημάτων διανομής νικοτίνης ως μακροπρόθεσμες εναλλακτικές λύσεις στον καπνό, θα πρέπει να εξερευνηθούν ώστε να γίνει η εξάλειψη του καπνού ένας ρεαλιστικός μελλοντικός στόχος. Ωστόσο, οι ισχύοντες κανονισμοί περιορίζουν τη μακροπρόθεσμη χρήση φαρμακευτικών ή ψυχαγωγικών προϊόντων νικοτίνης. Με άλλα λόγια, η πρόσληψη νικοτίνης έχει δαιμονοποιηθεί, αν και οι αποδείξεις δείχνουν ότι, εκτός του ότι είναι άχρηστη στην παύση του καπνίσματος, ίσως έχει ωφέλιμα αποτελέσματα σε μια ποικιλία διαταραχών, όπως η νόσος Πάρκινσον, η κατάθλιψη, η άνοια και στην ελκώδη κολίτιδα. Προφανώς, η δυνατότητα εθισμού είναι ένας σημαντικός παράγοντας σε κάθε απόφαση για την έγκριση της διαχείρισης της νικοτίνης. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν ως ελαφρά «παράπλευρη απώλεια» με ελάχιστη επίδραση στην υγεία των ατμιστών, σε σύγκριση με  το τεράστιο πλεονέκτημα της εξάλειψης όλων των ουσιών που σχετίζονται με τις ασθένειες που προέρχονται από το κάπνισμα. Πραγματικά, οι καπνιστές είναι ήδη εθισμένοι στη νικοτίνη και ως εκ τούτου η χρήση μιας πιο «καθαρής» μορφής λήψης νικοτίνης δε θα παρουσίαζε κανέναν επιπρόσθετο κίνδυνο εθισμού. Έρευνες έχουν δείξει ότι τα EC χρησιμοποιούνται ως μακροπρόθεσμα υποκατάστατα του καπνίσματος. Αν και οι καταναλωτές προσπαθούν να μειώσουν τη χρήση νικοτίνης με τα EC, πολλοί είναι ανίκανοι να σταματήσουν ολοκληρωτικά τη λήψη της, υποδεικνύοντας ένα σημαντικό ρόλο για τη νικοτίνη στην αποδοτικότητα των EC, ως ένα υποκατάστατο του καπνίσματος. 

Η υπερβολική δόση ή η μέθη νικοτίνης είναι απίθανο να συμβεί με τον ατμισμό, εφόσον η καταβαλλόμενη και απορροφήσιμη ποσότητα είναι πολύ χαμηλή. Εξάλλου, αν και δεν έχει αποδειχθεί ακόμα, αναμένεται ότι οι ατμιστές θα ογκομετρήσουν οι ίδιοι την πρόσληψη νικοτίνης με έναν παρόμοιο τρόπο με τα τσιγάρα καπνού. Τελευταίες, αλλά όχι λιγότερο σημαντικές, είναι οι αποδείξεις που δείχνουν ότι η νικοτίνη δε μπορεί να ληφθεί τόσο γρήγορα και αποτελεσματικά από τα EC σε σύγκριση με τα τσιγάρα καπνού. Επομένως, φαίνεται ότι τα EC έχουν ένα μεγάλο θεωρητικό πλεονέκτημα στα πλαίσια των κινδύνων της υγείας, σε σύγκριση με τα συμβατικά τσιγάρα, λόγω της απουσίας τοξικών χημικών που παράγονται σε μέγιστες ποσότητες από την καύση. Επιπλέον, η λήψη νικοτίνης από EC είναι απίθανο να παρουσιάσει ένα σημαντικό θέμα ασφάλειας, ειδικά σκεπτόμενοι ότι προορίζονται να αντικαταστήσουν τα τσιγάρα καπνού, το πιο αποδοτικό προϊόν διανομής νικοτίνης.

Μελέτες σχετικά με το προφίλ ασφάλειας/κινδύνου των Ηλεκτρονικών Τσιγάρων
Ευρήματα σχετικά με το προφίλ ασφάλειας/κινδύνου των EC έχουν μόλις αρχίσει να συσσωρεύονται. Ωστόσο, η έρευνα αυτή πρέπει να θεωρηθεί ως εργασία σε εξέλιξη, δεδομένου ότι η ασφάλεια/κίνδυνος κάθε προϊόντος αντανακλά ένα αναπτυσσόμενο σώμα γνώσης και επίσης επειδή το ίδιο το προϊόν υποβάλλεται σε συνεχή ανάπτυξη.

Οι υφιστάμενες μελέτες σχετικά με το προφίλ ασφάλειας/κινδύνου των EC μπορούν να διαιρεθούν σε χημικές, τοξικολογικές και κλινικές μελέτες (Πίνακας 1). Προφανώς, οι κλινικές μελέτες είναι οι πιο πληροφοριακές, αλλά επίσης οι πιο απαιτητικές λόγω διαφόρων μεθοδολογικών, υπολογιστικών, ηθικών και οικονομικών προκλήσεων. Συγκεκριμένα, η εξερεύνηση του προφίλ ασφάλειας/κινδύνου σε ομάδες καλώς χαρακτηρισμένων χρηστών μακροπρόθεσμα, απαιτείται για την αντιμετώπισης της δυνατότητας μελλοντικής ανάπτυξης ασθένειας, αλλά θα χρειαζόταν να παρακολουθηθούν εκατοντάδες χρήστες  για έναν ουσιαστικό αριθμό ετών, πριν ληφθεί οποιοδήποτε συμπέρασμα. Ως εκ τούτου, το μεγαλύτερο μέρος της έρευνας είναι πλέον συγκεντρωμένο στις επιδράσεις in vitro (ελεγχόμενο πείραμα σε εργαστηριακό σωλήνα), με τις κλινικές μελέτες περιορισμένες στην εκτίμηση της βραχυπρόθεσμης χρήσης ή τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς  των ασθενειών που σχετίζονται με το κάπνισμα.

Χημικές Μελέτες
Οι χημικές μελέτες είναι σχετικά απλές και φθηνές στην απόδοση και παροχή γρήγορων αποτελεσμάτων. Ωστόσο, υπάρχουν διάφορα μειονεκτήματα με αυτή την προσέγγιση. Η έρευνα είναι συνήθως συγκεντρωμένη στις γνωστές ειδικές χημικές ουσίες (γενικά σε εκείνες που είναι γνωστές ως τοξικές από μελέτες του καπνού των τσιγάρων) και αποτυγχάνει στην αντιμετώπιση αγνώστων, ενδεχόμενα τοξικών προσμείξεων που θα μπορούσαν να εντοπιστούν στο υγρό ή στο εκπεμπόμενο αεροζόλ. Προβλήματα ίσως προκύψουν και τον εντοπισμό χημικών ουσιών στις γεύσεις. Τέτοιες ουσίες, αν και έχουν εγκριθεί για χρήση στη βιομηχανία τροφίμων, έχουν ευρέως γνωστές επιδράσεις όταν θερμαίνονται και εισπνέονται. Επομένως, οι πληροφορίες στην παρουσία τέτοιων ουσιών είναι δύσκολο να ερμηνευτούν στα πλαίσια των επιδράσεων in vitro. Στην πραγματικότητα, οι χημικές μελέτες δεν παρέχουν αντικειμενική πληροφόρηση σχετικά με τις επιδράσεις της χρήσης, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο στον υπολογισμό του κινδύνου, βάση θεωρητικών μοντέλων και ήδη καθιερωμένων επιπέδων ασφάλειας, καθορισμένων από τις αρχές υγείας. Μία επισκόπηση των χημικών μελετών που έγιναν στα EC παρατίθεται στον Πίνακα 2.

Ο Laugesen εκτέλεσε τις πρώτες μελέτες εκτίμησης της χημικής σύστασης των αερίων του EC. Η θερμοκρασία της αντίστασης του εξεταζόμενου EC ήταν 44ο C κατά την έναρξη, η οποία είναι περίπου 5-10% της θερμοκρασίας ενός τσιγάρου σε καύση. Οι τοξικές χημικές ουσίες όπως τα βαρέα μέταλλα, οι καρκινογόνοι πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες και οι φαινόλες δεν εντοπίστηκαν, με την εξαίρεση ασήμαντων ποσών υδραργύρου (0.17  ng ανά EC)  και ιχνών φορμαλδεΰδης και ακεταλδεΰδης. Ο Laugesen εκτίμησε τις εκπομπές βάση ενός αποτελέσματος εκπομπών από τοξικές ουσίες και ανέφερε ένα μηδενικό αποτέλεσμα στα EC, σε σύγκριση με το σκορ 100-134 στα τσιγάρα καπνού (Εικόνα 3). Η Διαχείριση Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών επίσης εκτέλεσε χημικές αναλύσεις σε 18 εμπορικώς διαθέσιμα προϊόντα το 2009. Εντόπισαν την παρουσία  ειδικών προς τον καπνό νιτροζαμινών αλλά δεν ανακοίνωσαν τα επίπεδα που βρέθηκαν. Μικρές ποσότητες διαιθυλενογλυκόλης βρέθηκαν επίσης σε ένα δείγμα, το οποίοι ήταν απίθανο να προκαλέσει βλάβη από φυσιολογική χρήση. Μια άλλη μελέτη προσδιόρισε μικρές ποσότητες αμινο-τανταλαφίλης και ριμονάμπαντ σε υγρά το EC. Μεταγενέστερα, διάφορα εργαστήρια έκαναν παρόμοιες δοκιμές, κυρίως σε υγρά, με τους Cahn και Siegel να δημοσιοποιούν μια ανασκόπηση στις χημικές αναλύσεις των  ηλεκτρονικών τσιγάρων και να συγκρίνουν τα ευρήματα των τσιγάρων καπνού με άλλα προϊόντα καπνού. Ανέφεραν ότι τα επίπεδα των ειδικών προς τον καπνό νιτροζαμινών ήταν παρόμοια με εκείνα που μετρήθηκαν σε φαρμακευτικές ΘΑΝ. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι, βάσει της χημικής ανάλυσης, τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι λιγότερο επιβλαβή σε σχέση με τα τσιγάρα καπνού. Η πιο περιεκτική μελέτη στη ΘΑΝ έγινε πρόσφατα από μια ομάδα από τη Νότια Κορέα, εκτιμώντας 105 υγρά, τα οποία προμηθεύτηκαν από εμπόρους λιανικής. Κατά μέσο όρο, βρήκαν 12.99 ηg ειδικές προς τον καπνό νιτροζαμίνες ανά ml υγρού, με την ποσότητα καθημερινής έκθεσης στους χρήστες να εκτιμάται παρόμοια με τους χρήστες ΘΑΝ. Η εκτιμώμενη καθημερινή έκθεση σε νιτροζαμίνες από τσιγάρα καπνού (μέση κατανάλωση 15 τσιγάρων τη μέρα) υπολογίζεται να είναι 1800 φορές υψηλότερη σε σύγκριση με τη χρήση EC (Πίνακας 3). Ο Etter και συνάδελφοι του υπολόγισαν την ακρίβεια της επισήμανσης της νικοτίνης και την παρουσία ακαθαρσιών νικοτίνης και άθλιων προϊόντων σε 20 δείγματα υγρού EC. Βρήκαν ότι τα επίπεδα νικοτίνης ήταν το 85-121% της επισήμανσης, ενώ τα υποβαθμισμένα προϊόντα νικοτίνης ήταν στα επίπεδα 0-4.4%. Αν και σε μερικά δείγματα τα επίπεδα ήταν υψηλότερα από εκείνα που προσδιορίστηκαν από την Ευρωπαϊκή Φαρμακοποιία, δεν αναμένονται να προκαλέσουν μετρήσιμες βλάβες στους χρήστες.

Εκτός από τον υπολογισμό για την παρουσία ειδικών προς τον καπνό νιτροζαμινών, οι αναλύσεις έγιναν και για τον εντοπισμό καρβονυλικών ενώσεων. Είναι γνωστό ότι η θερμική αποικοδόμηση της προπυλενογλυκόλης και της γλυκερόλης μπορεί να οδηγήσει στην εκπομπή τοξικών χημικών ενώσεων, όπως οι αλδεΰδες. Ο Goniewicz και οι συνάδελφοι του εκτίμησαν την εκπομπή 15 καρβονυλίων από 12 μάρκες ηλεκτρονικών τσιγάρων (κυρίως πρώτης γενιάς). Για να παραχθεί ο ατμοποιητής, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν μία μηχανή καπνού και ακολούθησαν ένα σύστημα ρουφηξιάς 1. 8 δευτερολέπτων με ένα μικρό διάστημα 10 δευτερολέπτων μεταξύ κάθε ρουφηξιάς, η οποία δεν αντιπροσωπεύει πραγματική χρήση. Αν και η διάρκεια της ρουφηξιάς ήταν χαμηλή, το διάστημα μεταξύ κάθε ρουφηξιάς ήταν σημαντικά μικρό, και θα μπορούσε να οδηγήσει σε υπερθέρμανση. Επιπρόσθετα, ο ίδιος αριθμός ρουφηξιών χρησιμοποιήθηκε σε όλες τις συσκευές που δοκιμάστηκαν, αν και υπήρχε σημαντική διαφορά στο σχεδιασμό και το περιεχόμενο του υγρού μεταξύ των συσκευών. Ανεξάρτητα από αυτούς τους περιορισμούς, από τα 15 καρβονύλια, μόνο 3 εντοπίστηκαν (φορμαλδεΰδη, ακεταλδεΰδη και ακρολείνη). Τα επίπεδα ήταν 9-450 φορές χαμηλότερα σε σύγκριση με τις εκπομπές από τα τσιγάρα καπνού (εξαγόμενα από υπάρχουσα βιβλιογραφία αλλά όχι δοκιμασμένα στο ίδιο πείραμα). Η φορμαλδεΰδη και η  ακεταλδεΰδη εκπέμφθηκαν επίσης από την εισπνοή νικοτίνης, αν και σε χαμηλότερα επίπεδα. Επιπρόσθετα, εξέτασαν την παρουσία 11 πτητικών οργανικών ανθράκων και βρήκαν μόνο ίχνη από τολουόλιο (σε επίπεδα από 0.2-6.3 μg ανά 150 ρουφηξιές) σε 10 από τα δείγματα. Τα επίπεδα τολουολίου ήταν 120 φορές χαμηλότερα σε σύγκριση με τα τσιγάρα καπνού (και πάλι εξαγόμενα από την υπάρχουσα βιβλιογραφία αλλά όχι δοκιμασμένα στο ίδιο πείραμα. 

Δεδομένου ότι τα EC έχουν διάφορα μεταλλικά μέρη σε άμεση επαφή με το ηλεκτρονικό υγρό, είναι αρκετά εμφανές ότι αναμένεται μερική μόλυνση με μέταλλα στον ατμοποιητή. Ο Goniewicz και οι συνάδελφοί του εξέτασαν δείγματα για την παρουσία 12 μετάλλων και βρήκαν νικέλιο, κάδμιο και εκπεμπόμενα. Τα επίπεδα νικελίου ήταν παρόμοια με εκείνα στον εισπνευστήρα φαρμακευτικής νικοτίνης, ενώ ο μόλυβδος και το κάδμιο ήταν παρόντα  
σε 2-3 υψηλότερα επίπεδα σε σύγκριση με τον εισπνευστήρα. Ακόμα, τα απόλυτα επίπεδα είναι πολύ χαμηλά (μερικά νανογραμμάρια ανά 150 ρουφηξιές). 

Ο Williams και άλλοι (2013) συγκεντρώθηκαν στην έρευνα τους στην παρουσία βαρέων μετάλλων και πυριτικών σωματιδίων εκπεμπόμενων από EC. Εξέτασαν κακής ποιότητας πρώτης γενιάς cartomizers και βρήκαν διάφορα μέταλλα εκπεμπόμενα στα αέρια των EC, προσδιορίζοντας ότι σε μερικές περιπτώσεις τα επίπεδα ήταν υψηλότερα σε σχέση με τα συμβατικά τσιγάρα. Όπως προαναφέρθηκε, δεν είναι ασύνηθες να βρεθούν ίχνη μετάλλων στον ατμό που παράγεται από αυτά τα προϊόντα υπό πειραματικές συνθήκες, οι οποίες δεν έχουν πολύ σχέση με την κανονική τους χρήση. Ωστόσο, είναι απίθανο ότι τόσο μικρές ποσότητες θέτουν σοβαρή απειλή για την υγεία του χρήστη. Ακόμα και αν όλα τα αέρια απορροφούνταν από τον καταναλωτή (το οποίο δεν είναι το θέμα εφόσον τα περισσότερα αέρια αποπνέονται ορατά), ένας μέσος χρήστης θα εκτιθόταν σε 4-40 φορές χαμηλότερες ποσότητες για τα περισσότερα μέταλλα, από τη μέγιστη καθημερινή επιτρεπτή δόση ακαθαρσιών σε ιατρικά προϊόντα (Φαρμακοποιία των ΗΠΑ, 2013). Πυριτικά σωματίδια επίσης βρέθηκαν στα αέρια το EC Τέτοια σωματίδια προέρχονται από το υλικό του φυτιλιού, ωστόσο οι συγγραφείς δε διευκρίνισαν το αν τα σωματίδια οξειδίου του κρυσταλλικού διοξειδίου του πυριτίου βρέθηκαν, τα οποία είναι υπεύθυνα για αναπνευστική νόσο. Συνολικά, ο αριθμός μιρκοσωματιδίων (<1000 nm) που υπολογίζονται να εισπνέονται από τους χρήστες EC από 10 ρουφηξιές ήταν 88 φορές μικρότερος σε σύγκριση με ένα τσιγάρο καπνού. Παρόμοια ευρήματα που αφορούν μικροοργανισμούς αναφέρθηκαν από τον Pellegrino και τους συναδέλφους του, οι οποίοι βρήκαν ότι, για κάθε κλάσμα αιωρούμενων σωματιδίων, τα συμβατικά τσιγάρα ελευθέρωσαν 6-18 φορές υψηλότερες ποσότητες σε σύγκριση με τα ηλεκτρονικά τσιγάρα που δοκιμάστηκαν. 

Ο Burstyn έχει πρόσφατα κάνει μια ανασκόπηση σε σημερινά δεδομένα στη χημεία των αερίων και των υγρών των EC (συμπεριλαμβανομένων αναφορών οι οποίες δεν έχουν υποστεί αξιολόγηση από ομότιμους) και υπολόγισε τον κίνδυνο για τους καταναλωτές, βάση των κανόνων έκθεσης στο χώρο εργασίας. Μετά την αναθεώρηση όλων των διαθέσιμων αποδείξεων, ο συγγραφέας συμπέρανε ότι δεν υπήρχε καμία απόδειξη ότι ο ατμισμός παρήγαγε εισπνεύσιμη έκθεση  σε συστατικά αερολυμάτων, τα οποία θα μπορούσαν να προκαλέσουν ανησυχίες για την υγεία. Πρόσθεσε ότι η επιτήρηση της χρήσης προτείνεται λόγω υψηλών επιπέδων εισπνεόμενης  προπυλενογλυκόλης και γλυκερόλης (τα οποία δε θεωρούνται προσμείξεις αλλά συστατικά του υγρού του EC). Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρόνια εισπνοή αυτών των χημικών από ανθρώπους, αν και υπάρχουν μερικές πληροφορίες από τοξικολογικές μελέτες (οι οποίες συζητούνται αργότερα σε αυτό το έγγραφο).

Εν κατακλείδι, οι χημικές μελέτες δείχνουν ότι η έκθεση σε τοξικά χημικά από EC είναι κατά πολύ χαμηλότερη σε σύγκριση με τα τσιγάρα καπνού. Πέρα από τη σύγκριση των επιπέδων συγκεκριμένων χημικών που ελευθερώνονται από τον καπνό και τα EC, θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι η συντριπτική πλειοψηφία των >4000 χημικών που υπάρχουν στον καπνό, είναι τελείως απόντα από τα ηλεκτρονικά τσιγάρα. Προφανώς, η επιτήρηση της χρήσης εγγυάται έτσι ώστε να εκτιμηθούν αντικειμενικά οι επιδράσεις εν ζωή και επειδή οι επιδράσεις των ουσιών του εισπνεόμενου αρώματος που έχουν εγκριθεί για χρήση σε τροφές είναι ευρέως γνωστές. 

Τοξικολογικές μελέτες
Μέχρι σήμερα, μόνο μερικές από τις τοξικολογικές μελέτες έχουν εκτελεστεί σε EC, κυρίως μελέτες κυτταροτοξικότητας σε καθιερωμένες κυτταρικές σειρές. Η προσέγγιση της κυτταροτοξικότητας έχει επίσης τα ελαττώματά της. Τα ευρήματα δε μπορούν να εφαρμοστούν απευθείας σε εν ζωή κατάσταση και υπάρχει πάντα ο κίνδυνος της υπερεκτίμησης (όπως και υποεκτίμησης) της ερμηνείας των τοξικών επιδράσεων σε αυτά τα ερευνητικά μοντέλα. Μία άφθονη ποικιλία βαθμών αποτελεσμάτων αναμένεται από διαφορετικές κυτταρικές σειρές και, μερικές φορές, επίσης μέσα στην ίδια κυτταρική σειρά. Η σύγκριση των πιθανών κυτταροτοξικών επιδράσεων του  ατμοποιητή του EC με εκείνους που προκύπτουν από έκθεση στο κάπνισμα θα έπρεπε να είναι υποχρεωτική, αλλά οι κανόνες για την παραγωγή ατμοποιητών και τα πρωτόκολλα έκθεσης δεν έχουν προσδιορισθεί σαφώς. 

Ο Bahl και οι συνάδελφοί του έκαναν δοκιμές κυτταροτοξικότητας σε 36 υγρά ηλεκτρονικών τσιγάρων, σε ανθρώπινα εμβρυϊκά βλαστικά κύτταρα και σε ανθρώπινους πνευμονικούς ινοβλάστες και βρήκαν ότι τα βλαστικά κύτταρα ήταν πιο ευαίσθητα στις επιδράσεις των υγρών, με 15 δείγματα να είναι μετρίως κυτταροτοξικά και 12 δείγματα να είναι υψηλά κυτταροτοξικά. Η προπυλενογλυκόλη και η γλυκερόλη δεν ήταν κυτταροτοξικές, αλλά μια συσχέτιση μεταξύ κυτταροτοξικότητας και του αριθμού και ύψους  των αρωματικών κορυφών σε υψηλής επίδοσης χρωματογραφία υγρού, σημειώθηκε. Οι έρευνες περιορίστηκαν στην επίδραση των υγρών των EC και όχι στους ατμούς τους, επομένως περιορίστηκε η σημασία των ευρημάτων των ερευνών. Αυτό δεν είναι ένα ασήμαντο θέμα, δεδομένου ότι η προοριζόμενη χρήση αυτών των προϊόντων είναι μόνο η εισπνοή και είναι απίθανο οι αρωματικές ουσίες στα  υγρά των EC να παραμείνουν στο αεροζόλ στην ίδια ποσότητα, λόγων διαφορών στη θερμοκρασία εξάτμισης. Ατυχώς, ένα σύνολο πειραμάτων με αποστάγματα καπνού τσιγάρων μέτρο σύγκρισης δε συμπεριλήφθηκε. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι συγγραφείς έδωσαν έμφαση στο ότι η μελέτη έχει υποτιμήσει την κυτταροτοξικότητα κατά 100 φορές επειδή όταν πρόσθεσαν τα υγρά του EC στο κύτταρο, η μέση τελική συγκέντρωση ήταν 1%. Ωστόσο, τα κύτταρα καλλιεργήθηκαν για 48 ώρες με συνεχή έκθεση στο υγρό, ενώ σε πραγματική χρήση οι πνεύμονες έρχονται σε επαφή με το αεροζόλ αντί του υγρού, η επαφή διαρκεί 1-2 δευτερόλεπτα ανά ρουφηξιά και τα περισσότερα αέρια είναι ορατά στην εκπνοή. Τέλος, η Κανέλα Κεϋλάνη, το υγρό που βρέθηκε να είναι το πιο κυτταροτοξικό σε αυτή τη μελέτη, δεν ήταν συμπληρωματικό υγρό αλλά μια συγκεντρωμένη γεύση, η οποία δε χρησιμοποιείται σε EC εκτός και αν αραιωθεί κατά 3-5%.

Ο Romagna και οι συνάδελφοι του εκτέλεσαν την πρώτη κυτταροτοξική μελέτη του ατμοποιητή του  EC σε κύτταρα ινοβλαστικά κύτταρα. Χρησιμοποίησαν ένα τυποποιημένο πρωτόκολλο  ISO 10993-5, το οποίο χρησιμοποιείται για κανονιστικούς σκοπούς ιατρικών συσκευών και προϊόντων. Εξέτασαν τον ατμό 21 υγρών δειγμάτων που περιείχαν την ίδια ποσότητα νικοτίνης (9 mg/ml), παραγόμενος από εμπορικά διαθέσιμες συσκευές ηλεκτρονικού τσιγάρου. Τα κύτταρα εκκολάφθηκαν για 24 ώρες με κάθε έναν από αυτούς τους καπνούς και με καπνό από ένα συμβατικό τσιγάρο. Μόνο ένα δείγμα βρέθηκε νε είναι οριακά κυτταροτοξικό, ενώ ο καπνός του τσιγάρου ήταν υψηλά κυτταροτοξικός (περίπου 795% περισσότερο κυτταροτοξικός), ακόμα και όταν το απόσταγμα αραιώθηκε στο 25% της αρχικής συγκέντρωσης.

Η ίδια ομάδα επίσης ερεύνησε τη δυνατότητα κυτταροτοξικότητας 20 υγρών δειγμάτων EC σε καρδιομυοβλάστες. Ο καπνός παραγόταν με τη χρήση μιας εμπορικά διαθέσιμης συσκευής EC. Τα δείγματα περιείχαν ένα ευρύ φάσμα συγκεντρώσεων νικοτίνης. Ένα βασικό υγρό μείγμα προπυλενογλυκόλης και  γλυκερόλης (χωρίς νικοτίνη και γεύσεις) επίσης περιλαμβανόταν ως ένας επιπρόσθετος πειραματικός έλεγχος. Τέσσερα από τα δείγματα που εξετάστηκαν ήταν φτιαγμένα χρησιμοποιώντας επεξεργασμένα φύλλα καπνού σε διαδικασία μουσκέματος, επιτρέποντάς τους να εμποτίσουν ένα μίγμα προπυλενογλυκόλης και  γλυκερόλης για μερικές ημέρες πριν φιλτραριστούν και εμφιαλωθούν για χρήση. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτή ήταν η πρώτη μελέτη η οποία υπολόγισε έναν περιορισμένο αριθμό δειγμάτων με μια συσκευή EC να διαδίδει μεγαλύτερη τάση και ενέργεια στον ατμοποιητή (συσκευή τρίτης γενιάς). Συνολικά, 4 δείγματα βρέθηκαν να είναι κυτταροτοξικά, τρία από τα οποία ήταν υγρά φτιαγμένα χρησιμοποιώντας επεξεργασμένα φύλλα καπνού, με κυτταροτοξικότητα παρατηρημένη και στα δύο 100% και 50% συγκέντρωσης αποστάγματος, ενώ ένα δείγμα (γεύση κανέλας) ήταν οριακά κυτταροτοξική σε 100% συγκέντρωση αποστάγματος μόνο. Σε αντίθεση, ο καπνός από τρία τσιγάρα καπνού ήταν υψηλά κυτταροτοξικός, με τοξικότητα παρατηρημένη ακόμα και όταν το απόσταγμα ήταν αραιωμένο στο 12.5%. Τα δείγματα που ήταν φτιαγμένα με φύλλα καπνού ήταν τρεις φορές λιγότερο κυτταροτοξικά σε σύγκριση με τον καπνό των τσιγάρων. Αυτό ήταν πιθανώς λόγω της απουσίας καύσης και της σημαντικά χαμηλότερης θερμοκρασίας της εξάτμισης στη χρήση EC. Σχετικά με τη χρήση EC υψηλής τάσης, οι συγγραφείς βρήκαν ελαφρώς μειωμένη κυτταρική βιωσιμότητα χωρίς κανένα από τα δείγματα να είναι κυτταροτοξικό, σύμφωνα με τον ορισμό ISO 10993-5. Τελικά, δε σημειώθηκε καμία συσχέτιση μεταξύ της επιβίωσης των κυττάρων και της ποσότητας της νικοτίνης που υπήρχε στα υγρά.

Μία πρόσφατη έρευνα υπολόγισε λεπτομερέστερα τη δυνατότητα κυτταροτοξικότητας οχτώ υγρών με άρωμα κανέλας σε ανθρώπινα εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα και σε ανθρώπινους πνευμονικούς ινοβλάστες. Οι συγγραφείς βρήκαν ότι η κυρίως παρούσα αρωματική ουσία ήταν η  κινναμαλδεΰδη, η οποία έχει εγκριθεί για χρήση στα τρόφιμα. Παρατήρησαν σημαντικές κυτταροτοξικές επιδράσεις, κυρίως σε βλαστοκύτταρα αλλά επίσης σε ινοβλάστες, με κυτταροτοξικότητα συσχετισμένη με την παρούσα κινναμαλδεΰδη στο υγρό. Ωστόσο, μείζονα μεθοδολογικά θέματα προέκυψαν από αυτή τη μελέτη. Για άλλη μια φορά, η κυτταροτοξικότητα ήταν περιορισμένη στα υγρά των ηλεκτρονικών τσιγάρων και όχι στους ατμούς τους. Επιπλέον, οι συγγραφείς ανέφεραν ότι η ποσότητα κινναμαλδεΰδης διέφερε μεταξύ υγρών μέχρι και 100 φορές, και αυτό διεγείρει την υποψία δοκιμής συμπυκνωμένης γεύσης και όχι ανταλλακτικών υγρών. Αναζητώντας στον Ίντερνετ και επικοινωνώντας με κατασκευαστές, βάση των ονομάτων των δειγμάτων και των προμηθευτών που αναφέρονται στο χειρόγραφο, βρέθηκε ότι τουλάχιστον τέσσερα από τα δείγματα τους δεν ήταν ανταλλακτικά υγρά αλλά συμπυκνωμένα αρώματα. Εκπληκτικώς, τα επίπεδα κινναμαλδεΰδης που βρέθηκαν να είναι κυτταροτοξικά ήταν περίπου 400 φορές χαμηλότερα από εκείνα που έχουν εγκριθεί για χρήση.

Μερικές μελέτες σε ζώα έχουν εκτελεστεί για να εκτιμήσουν την ενδεχόμενη βλάβη από τα υγραντικά στα υγρά EC (π.χ. προπυλενογλυκόλη και γλυκερόλη) όταν εισέρχονται μέσω της εισπνοής. Ο Robertson και οι συνάδελφοί του εξέτασαν σε πρωτεύοντα θηλαστικά τις επιδράσεις που έχει η εισπνοή ατμού προπυλενογλυκόλης για μερικούς μήνες και δε βρήκαν αποδείξεις τοξικότητας σε κανένα όργανο (συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων) μετά από μεταμοντέρνα εξέταση των ζώων. Παρόμοιες παρατηρήσεις έγιναν σε μια πρόσφατη έρευνα σε ποντίκια και σκύλους. Ανησυχίες έχουν προκύψει στην ανθρώπινη χρήση, βάση των μελετών από ανθρώπους που εκτέθηκαν σε θεατρική ομίχλη ή σε προπυλενογλυκόλη που χρησιμοποιείται στην αεροπορική βιομηχανία. Βρέθηκε ερεθισμός της αναπνευστικής οδού, αλλά δε εντοπίστηκε καμία μόνιμη πνευμονική βλάβη ή άλλοι μακροπρόθεσμοι υπαινιγμοί υγείας. Θα πρέπει να υπενθυμιστεί ότι , σε αυτές τις περιστάσεις, η μη φαρμακευτικής καθαρότητας προπυλενογλυκόλη χρησιμοποιείται και σε μερικές περιπτώσεις προστίθενται έλαια, καθιστώντας δύσκολο να ερμηνευτούν τα αποτελέσματα στο πλαίσιο της χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου. Η απόδειξη για την ενδεχόμενη βλάβη που προκαλεί η εισπνοή γλυκερόλης είναι σποραδική. Μία μελέτη που χρησιμοποιεί ποντίκια Sprague-Dawley βρήκε ελάχιστη έως μέτρια πλακώδη μεταπλασία στην επιθήλιο επιγλωττίδα στην ομάδα υψηλής δόσης μόνο, χωρίς να παρατηρηθούν αλλαγές στους πνεύμονες ή άλλα όργανα. Κανένα συγκρίσιμο σύνολο πειραμάτων με καπνό τσιγάρων δεν περιλήφθηκε, αλλά είναι γνωστό ότι η έκθεση στον καπνό σε παρόμοια πρότυπα ζώων οδηγεί σε δραματικές αλλαγές στους πνεύμονες, το συκώτι και τα νεφρά. 

Συμπερασματικά, οι τοξικολογικές μελέτες έχουν παρουσιάσει σημαντικά λιγότερες δυσμενείς επιδράσεις από τον ατμό του EC, σε σύγκριση με τον καπνό του τσιγάρου. Χαρακτηριστικά, οι μελέτες που έγιναν χρησιμοποιώντας τα υγρά στην αυθεντική τους υγρή μορφή έχουν αποφέρει λιγότερο ευνοϊκά αποτελέσματα. Ωστόσο, καμία σύγκριση με τον καπνό δεν έγινε σε καμία από αυτές τις μελέτες, και δε μπορούν να θεωρηθούν σχετικές με τη χρήση EC εφόσον τα δείγματα δεν εξετάστηκαν στη μορφή που καταναλώνονται από τους ατμιστές. Χρειάζεται περισσότερη έρευνα, συμπεριλαμβανομένων μελετών σε διαφορετικές κυτταρικές σειρές, όπως τα πνευμονικά επιθηλιακά κύτταρα. Επιπρόσθετα, είναι πιθανώς απαραίτητο να εκτιμηθεί ένας τεράστιος αριθμός υγρών με διαφορετικές γεύσεις από τη στιγμή που μια μειοψηφία τους, με έναν απρόβλεπτο τρόπο, φαίνεται να προκαλεί ανησυχίες όταν δοκιμάζεται σε μορφή αεροζόλ, που παράγεται με τη χρήση συσκευής ηλεκτρονικού τσιγάρου.

Κλινικές μελέτες και ερευνητικές επισκοπήσεις
Οι κλινικές δοκιμές μπορούν να είναι πολύ  πληροφοριακές, αλλά απαιτούν παρακολούθηση εκατοντάδων χρηστών για πολλά χρόνια, ώστε να ερευνηθεί επαρκώς η ασφάλεια/ο κίνδυνος των προϊόντων που βρίσκονται υπό έρευνα. Οι ερευνητικές επισκοπήσεις των χρηστών ηλεκτρονικού τσιγάρου, από την άλλη πλευρά, μπορούν γρήγορα να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με την ενδεχόμενη βλάβη αυτών των προϊόντων και είναι πολύ φθηνότερα στην εκτέλεση. Ωστόσο, τα αυτό-αναφερόμενα δεδομένα,  οι υψηλοί αυτό-επιλεχθέντες πληθυσμοί μελέτης, και ο σχεδιασμός διατομής είναι μερικοί από τους πιο κοινούς περιορισμούς στις ερευνητικές επισκοπήσεις. Στο σύνολό τους, τα ευρήματα από τις έρευνες και οι ακόλουθες μελέτες των ατμιστών έχουν δείξει ότι η χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι σχετικά ασφαλής.

Ο Polosa και οι συνάδελφοί του παρακολούθησαν τους καπνιστές για 24 μήνες, μετά από μια εξάμηνη περίοδο παρέμβασης, κατά τη διάρκεια της οποίας δίνονταν ηλεκτρονικά τσιγάρα. Μόνο μέτρια συμπτώματα, όπως ερεθισμός στόματος και λάρυγγα και ξηρός βήχας παρατηρήθηκαν. Ο Farsalinos και οι συνάδελφοί του αναδρομικά εκτίμησαν μια ομάδα 111 χρηστών EC , οι οποίοι είχαν σταματήσει εντελώς το κάπνισμα και ήταν καθημερινοί χρήστες ηλεκτρονικού τσιγάρου για μια μέση περίοδο 8 μηνών. Ο ερεθισμός του λάρυγγα και ο βήχας ήταν οι πιο κοινές αναφερόμενες παρενέργειες. Παρόμοια ευρήματα έχουν παρατηρηθεί σε επισκοπήσεις. Ωστόσο, αναμένεται ότι οι αφοσιωμένοι χρήστες θα  έχουν περισσότερο θετικές εμπειρίες και λιγότερες παρενέργειες σε σύγκριση με το γενικότερο πληθυσμό που λαμβάνει μέρος σε τέτοιες μελέτες, επομένως η ερμηνεία θα πρέπει να γίνεται με προσοχή. Οι μόνες δύο υπάρχουσες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν επίσης συμπεριληφθεί στη ανάλυση ασφάλειας του EC. Η μελέτη  ECLAT, μια τριμελής, ελεγχόμενη, τυχαιοποιημένη, κλινική δοκιμή, σχεδιασμένη να συγκρίνει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των συσκευών πρώτης γενιάς με 7.2, 5.4 ή 0 mg κεφαλές νικοτίνης, ανέφερε κλινικά σημαντικές προοδευτικές βελτιώσεις στην υγεία, ήδη από τη δεύτερη εβδομάδα συνεχούς χρήσης της συσκευής, και κανένα σοβαρό δυσμενές γεγονός (π.χ. μείζονα κατάθλιψη, ανώμαλη συμπεριφορά ή οποιοδήποτε γεγονός που να απαιτεί απρογραμμάτιστη επίσκεψη στον οικογενειακό γιατρό ή νοσηλεία) δε συνέβη κατά τη διάρκεια της μελέτης. Η μελέτη ASCEND, μια τριμελής, ελεγχόμενη, τυχαιοποιημένη, κλινική δοκιμή, σχεδιασμένη να συγκρίνει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των συσκευών πρώτης γενιάς (με ή χωρίς νικοτίνη) με έμπλαστρα νικοτίνης δεν ανέφερε κανένα σοβαρό δυσμενές γεγονός σε καμία από τις τρεις ομάδες μελέτης. 

Λίγες κλινικές μελέτες έχουν γίνει για την εκτίμηση των βραχυπρόθεσμων επιδράσεων του EC εν ζωή σε τωρινούς ή πρώην καπνιστές. Ο Vardavas και οι συνάδελφοί του εκτίμησαν τις οξείες επιπτώσεις της χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου για 5 λεπτά αναπνευστικής λειτουργίας. Αν και δεν ανέφεραν τα αποτελέσματα των κοινώς χρησιμοποιούμενων παραμέτρων σπιρομέτρησης, βρήκαν ότι ένα ευαίσθητο μέτρο της αντίστασης των αεραγωγών και τα επίπεδα νιτρικής οξείδωσης  στον εκπνεόμενο αέρα είχαν δυσμενείς  επιπτώσεις. Παρόμοιες ανυψώσεις στην αναπνευστική αντίσταση αναφέρθηκαν από άλλες ερευνητικές ομάδες, οι οποίες επίσης τεκμηρίωσαν κάποια παράξενη όψη στα επίπεδα του εκπνεόμενου μονοξειδίου του άνθρακα μετά τη χρήση EC. Το εύρημα αυτό έχει αμφισβητηθεί από διάφορες άλλες μελέτες. Ο Schober και οι συνάδελφοί του βρήκαν ότι η χρήση EC οδήγησε σε αυξημένο εκπνεόμενο νιτρικό οξείδιο, σε αντίθεση με τα ευρήματα του Vardavas και των συναδέλφων του. Χαρακτηριστικά, καμία από τις παραπάνω μελέτες δεν εκτέλεσε συγκριτικές δοκιμές μετά το κάπνισμα τσιγάρων καπνού. Ο Flouris και οι συνάδελφοί βρήκαν ότι μόνο το κάπνισμα είχε οξείες αρνητικές επιπτώσεις στην αναπνευστική λειτουργία. Καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε αφού η ομάδα καπνιστών εκτέθηκε σε ενεργή ή παθητική χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου.

Δύο μελέτες έχουν υπολογίσει βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις των ηλεκτρονικών τσιγάρων στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ο Farsalinos και οι συνάδελφοί του εκτίμησαν τις οξείες επιπτώσεις της χρήσης EC με ένα υγρό που περιείχε 11 mg/ml νικοτίνης στην αιμοδυναμική και την αριστερή κοιλιακή λειτουργία, σε σύγκριση με τις επιπτώσεις του τσιγάρου. Βρήκαν ότι η χρήση EC είχε ως αποτέλεσμα μια ελαφρά ανύψωση της διαστολικής πίεσης του αίματος ενώ, μετά το κάπνισμα, τόσο η διαστολική όσο και η συστολική πίεση του αίματος και ο καρδιακός ρυθμός ανυψώθηκαν σημαντικά. Προφανώς, αυτό έγινε λόγω του σχετικά χαμηλού περιεχομένου νικοτίνης στο EC (το οποίο θεωρείται μεσαίας ισχύος). Η διαστολική δυσλειτουργία παρατηρήθηκε σε καπνιστές μετά το κάπνισμα, το οποίο ήταν σύμφωνο με τα ευρήματα από προηγούμενες μελέτες. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκαν δυσμενείς επιπτώσεις στους χρήστες EC μετά τη χρήση της συσκευής κατά βούληση για 7 λεπτά. Μία άλλη μελέτη από την ίδια ομάδα, εκτίμησε τις οξείες επιπτώσεις της χρήσης EC στη στεφανιαία ροή. Συγκεκριμένα, μέτρησαν την ταχύτητα  ροής αποθέματος της αριστερής προγενέστερης κατιούσας στεφανιαίας αρτηρίας μέσω υπερηχοκαρδιογραφήματος, παρουσιάζοντας τη μέγιστη ικανότητα της αρτηρίας να διαδίδει αίμα στο μυοκάρδιο. Το κάπνισμα συσχετίστηκε με μια ύφεση στην ταχύτητα ροής αποθέματος κατά 16% και μια αύξηση στην αντίσταση ροής κατά 19%. Αντιθέτως, καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε σε καμία από αυτές τις παραμέτρους μετά τη χρήση EC. Τα επίπεδα ανθρακυλαιμοσφαιρίνης στο αίμα μετρήθηκαν επίσης στους συμμετέχοντες. Οι αρχικές τιμές ήταν σημαντικά υψηλότερες στους καπνιστές, σε σύγκριση με τους ατμιστές, και αυξήθηκαν περισσότερο μετά το κάπνισμα αλλά δε μεταβλήθηκαν μετά τη χρήση  EC. Παρόμοιες παρατηρήσεις για επίπεδα ανθρακυλαιμοσφαιρίνης έγιναν από τον Van Staden και τους συναδέλφους του. 

Μια αναφορά κλινικής περίπτωσης ενός καπνιστή που έπασχε από χρόνια  ιδιοπαθή ουδετεροφιλία, δημοσιοποιήθηκε. Σύμφωνα με εκείνη την αναφορά, η μεταγωγή από το κάπνισμα στη χρήση EC οδήγησε σε ανατροπή της κατάστασης μετά από 6 μήνες. Επιπρόσθετα, τα επίπεδα αντιδρώσας πρωτεΐνης  C, τα οποία αυξάνονταν με συνέπεια για περισσότερα από 6 χρόνια, μειώθηκαν σε φυσιολογικά επίπεδα. Μία άλλη αναφορά περίπτωσης ενός ασθενούς με λιπώδη πνευμονία δημοσιοποιήθηκε, με την κατάσταση να αποδίδεται σε υγρά EC που βασίζονταν σε γλυκερίνη, και χρησιμοποιούνταν από τον ασθενή. Ωστόσο, η γλυκερίνη είναι  μια αλκοόλη (πολυόλη) και επομένως είναι αδύνατο να προκαλέσει λιπώδη πνευμονία. Μόνο τα υγρά που βασίζονται σε έλαια θα μπορούσαν να είναι η αιτία για αυτή την κατάσταση. Τέτοια υγρά δε θα έπρεπε να χρησιμοποιούνται με τα EC.

Μία μελέτη εκτίμησε τις οξείες επιπτώσεις του καπνού και της χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου σε λευκά αιμοσφαίρια. Το κάπνισμα ενός τσιγάρου προκάλεσε αμέσως αύξηση στα λευκά αιμοσφαίρια, τα ουδετερόφιλα και τα λεμφοκύτταρα, υποδεικνύοντας οξεία φλεγμονή. Αντιθέτως, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μετά τη χρήση των ηλεκτρονικών τσιγάρων.

Εν κατακλείδι, οι κλινικές μελέτες που υπολογίζουν τις επιπτώσεις της βραχυπρόθεσμης χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου σε επιλεγμένα καρδιαγγειακά και αναπνευστικά λειτουργικά αποτελέσματα έχουν δείξει ότι ακόμα και αν μερικές επιβλαβείς επιπτώσεις του ατμισμού έχουν αναφερθεί, είναι σημαντικά ηπιότερες σε σύγκριση με το κάπνισμα συμβατικών τσιγάρων. Ωστόσο, είναι δύσκολο να αξιολογηθούν οι προγνωστικές επιπτώσεις αυτών των ερευνών. Μακροπρόθεσμα δεδομένα απαιτούνται πριν ληφθούν οποιαδήποτε οριστικά συμπεράσματα.

Παθητικός ατμισμός
Το παθητικό κάπνισμα είναι ένας καθιερωμένος παράγοντας κινδύνου για μια πληθώρα ασθενειών. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό από την άποψη της δημόσιας υγείας να εξετάζεται η επίδραση της χρήσης του ηλεκτρονικού τσιγάρου στους παριστάμενους. Έμμεσα δεδομένα μπορούν να εξαχθούν από χημικές μελέτες στον ατμό που αναφέρθηκε παραπάνω, τα οποία δείχνουν ότι το ενδεχόμενο οποιωνδήποτε δυσμενών επιπτώσεων στους παριστάμενους είναι χαμηλό. Στην πραγματικότητα, εφόσον η παράπλευρης ροής έκθεση είναι ανύπαρκτη στα EC (το αεροζόλ παράγεται μόνο κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησης της συσκευής, ενώ τα τσιγάρα εκπέμπουν καπνό ακόμα και όταν δεν λαμβάνεται ρουφηξιά), τέτοιες μελέτες αναμφίβολα υπερεκτιμούν τον κίνδυνο της περιβαλλοντικής έκθεσης.

Λίγες μελέτες έχουν επικεντρωθεί στον ατμισμό από δεύτερο χέρι. Ο McAuley και οι συνάδελφοί του, αν και αναφέρουν την εσωτερική ποιότητα αέρα στον τίτλο της μελέτης τους και βρίσκουν ελάχιστη επίδραση σχετικά με την υγεία, δεν αξιολόγησαν στην πραγματικότητα τον ατμισμό από δεύτερο χέρι επειδή το αεροζόλ παράχθηκε από μια συσκευή ηλεκτρονικού τσιγάρου και εκτιμήθηκε χωρίς προηγουμένως να έχει εισπνευσθεί από κάποιον χρήστη. Επί πλέον, υπήρχαν μερικά προβλήματα διασταυρούμενης μόλυνσης με τον καπνό των τσιγάρων, τα οποία έκαναν τα αποτελέσματα κάπως αμφισβητήσιμα, τουλάχιστον για κάποιες από τις παραμέτρους που εξετάστηκαν. Ο  Schripp και οι συνάδελφοί του αξιολόγησαν τις εκπομπές από ένα EC καλώντας έναν εθελοντή να χρησιμοποιήσει 3 διαφορετικές συσκευές EC σε έναν κλειστό θάλαμο 8 τετραγωνικών μέτρων. Από μια επιλογή 20 χημικών που αναλύθηκαν, μόνο η φορμαλδεΰδη, η ακρολείνη, το ισοπρένιο, η  ακεταλδεΰδη και το οξικό οξύ εντοπίστηκαν. Τα επίπεδα ήταν 5-40 φορές χαμηλότερα, σε σύγκριση με τις εκπομπές ενός συμβατικού τσιγάρου. Για τη  φορμαλδεΰδη, οι συγγραφείς ειδικά ανέφεραν ότι τα επίπεδα αυξάνονταν συνεχώς από τη στιγμή που ο εθελοντής εισήλθε στο δωμάτιο, ακόμα και πριν αρχίσει να χρησιμοποιεί τη συσκευή EC. Επί πλέον, καμία οξεία αύξηση δεν παρατηρήθηκε όταν ο καπνιστής χρησιμοποίησε τις τρεις συσκευές EC, σε αντίθεση με την οξεία αύξηση των επιπέδων όταν άναψε το κανονικό τσιγάρο. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η  φορμαλδεΰδη δεν εκπέμθηκε από τα  EC αλλά λόγω της ανθρώπινης μόλυνσης, εφόσον χαμηλές ποσότητες φορμαλδεΰδης της ενδογενούς περιοχής μπορούν να βρεθούν στον εκπνεόμενο αέρα. Ο Romagna και οι συνάδελφοί του εκτίμησαν τα χημικά που ελευθερώθηκαν σε ένα ρεαλιστικό στήσιμο ενός δωματίου 60 τετραγωνικών μέτρων, καλώντας πέντε καπνιστές να καπνίσουν κατά βούληση για 5 ώρες και πέντε ατμιστές να χρησιμοποιήσουν EC κατά βούληση για μια παρόμοια χρονική περίοδο σε δύο ξεχωριστές μέρες. Η νικοτίνη, η ακρολείνη, η τολουόλη, το ξυλένιο και οι πολυκυκλικοί αρωματικοί υδρογονάνθρακες εντοπίστηκα στον αέρα του δωματίου μετά την περίοδο καπνίσματος, με την ποσότητα συνολικών οργανικών ανθράκων (ΣΟΑ) να φτάνει τα 6.66 mg/m^3. Σε αντίθεση, μετά την περίοδο του EC, μόνο η γλυκερόλη εντοπίστηκε σε χαμηλά επίπεδα (72 μg/m^3), ενώ οι ΣΟΑ άγγιξαν ένα μέγιστο επίπεδο 0.73 μg/m^3. Χαρακτηριστικά, η ποσότητα των ΣΟΑ συσσωρεύτηκε μετά από 5 ώρες χρήσης EC ήταν παρόμοια με την ποσότητα που βρέθηκε μετά από μόλις 11 λεπτά καπνίσματος. Η μελέτη πάνω στα βαρέα μέταλλα που αναφέρθηκε προηγουμένως θα μπορούσε επίσης να χρησιμοποιηθεί στην εξέταση οποιουδήποτε ενδεχόμενου κινδύνου της έκθεσης σε τοξικά μέταλλα. Τα επίπεδα των βαρέων μετάλλων που βρέθηκαν στον ατμό ήταν ελάχιστα, και λαμβάνοντας υπόψη τη διασπορά αυτών των μορίων στον αέρα του δωματίου, είναι απίθανο οποιοδήποτε από αυτά τα μέταλλα θα μπορούσε να είναι παρών σε μετρήσιμες ποσότητες στο περιβάλλον. Ως εκ τούτου, ο κίνδυνος για τους παθητικούς καπνιστές θα ήταν πραγματικά ανύπαρκτος. Σε αντίθεση με αυτό, ο Schober και οι συνάδελφοί του βρήκαν ότι τα επίπεδα αλουμινίου ήταν αυξημένα κατά 2.4 φορές σε ένα δωμάτιο 45 τετραγωνικών μέτρων, όπου οι εθελοντές καλούνταν να χρησιμοποιήσουν τα EC για δύο ώρες. Αυτό είναι ένα υψηλά μη αναμενόμενο εύρημα, το οποίο δε μπορεί να υποστηριχθεί από τα ευρήματα της έρευνας του Williams και των συναδέλφων του, επειδή τα επίπεδα που βρέθηκαν στην τελευταία δε μπορούσαν να οδηγήσουν σε τέτοια αύξηση των περιβαλλοντικών επιπέδων αλουμινίου, εκτός και αν τίποτα δε διατηρείται στους πνεύμονες ή απορροφάται από αυτούς. Επί πλέον, ο  Schober και οι συνάδελφοί του βρήκαν ότι τα επίπεδα πολυκυκλικών αρωματικών υδρογονανθράκων (ΠΑΥ) αυξήθηκαν κατά 20% μετά τη χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου. Ωστόσο, ένα μείζων μεθοδολογικό πρόβλημα αυτής της μελέτης είναι ότι τα μέτρα περιβαλλοντικού ελέγχου εκτελέστηκαν σε ξεχωριστή μέρα και όχι την ίδια μέρα με τη χρήση του   EC. Αυτός είναι ένας σημαντικός περιορισμός, επειδή τα επίπεδα περιβαλλοντικών ΠΑΥ έχουν σημαντικές ημερήσιες και μέρα-με-τη-μέρα μεταλλαγές. Ως εκ τούτου, είναι απίθανο οι διαφορές στα επίπεδα ΠΑΥ (οι οποίοι είναι κυρίως προϊόντα καύσης και δεν αναμένονται να εκπεμφθούν από τη χρήση EC) να παρουσίασαν αλλαγές λόγω περιβαλλοντικών συνθηκών και όχι λόγω χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου. Ο Bertholon και οι συνάδελφοί του εξέτασαν το αεροζόλ του EC που εκπονήθηκε από ένα χρήστη, σε σύγκριση με τον εκπνεόμενο καπνό από ένα χρήστη. Οι συγγραφείς βρήκαν ότι οι διάμετροι μεγεθών των σωματιδίων ήταν 0.29-0.033 μm. Παρατήρησαν ότι η μισή ζωή του αεροζόλ ήταν 11 δευτερόλεπτα σε σύγκριση με τα 20 λεπτά για τα τσιγάρα καπνού, υποδεικνύοντας ότι ο κίνδυνος του παθητικού ατμισμού είναι σημαντικά χαμηλότερος από το παθητικό κάπνισμα. 

Τα πρόσφατα ευρήματα από τον  Czogala και τους συναδέλφους του οδήγησαν σε παρόμοια συμπεράσματα. Οι συγγραφείς σύγκριναν τις εκπομπές των ηλεκτρονικών και των συμβατικών τσιγάρων που παράχθηκαν από έμπειρους διπλούς καπνιστές σε ένα αεριζόμενο πλήρους μεγέθους δωμάτιο και βρήκαν ότι τα EC ίσως εκπέμπουν εντοπίσιμες ποσότητες νικοτίνης (εξαρτάται από τη μάρκα EC), αλλά καθόλου μονοξείδια άνθρακα και πτητικούς οργανικούς άνθρακες. Ωστόσο, ο μέσος όρος περιβαλλοντικών επιπέδων νικοτίνης των  EC ήταν 10 φορές χαμηλότερος από εκείνον των συμβατικών τσιγάρων (3.32±2.49 ενάντια σε 31.60±6.91 μg/m^3).

Στην επισκόπησή του και τη σύγκριση με τις Οριακές τιμές κατώτατων ορίων, ο Burstyn βρήκε ότι οι εκπομπές από τα ηλεκτρονικά τσιγάρα στο περιβάλλον δεν αναμένονται να θέσουν σημαντικό κίνδυνο για τους παθητικούς καπνιστές.

Ένα θέμα που χρήζει περισσότερης διευκρίνισης σχετίζεται με τα ευρήματα των μικροσωματιδίων που εκπέμπονται από τα EC. Στις περισσότερες μελέτες, τα ευρήματα αυτά παρουσιάζονται με ένα τρόπο που υπονοεί ότι ο κίνδυνος είναι παρόμοιος με περιβαλλοντικά σωματίδια ή σωματίδια καπνού. Στην πραγματικότητα, δεν είναι μόνο το μέγεθος αλλά η σύνθεση των μικροσωματιδίων που έχει σημασία. Τα περιβαλλοντικά μικροσωματίδια είναι κυρίως άνθρακας, μέταλλο, οξύ και οργανικά μικροσωματίδια, πολλά από τα οποία είναι αποτέλεσμα καύσης και κοινώς ονομάζονται σωματίδια. Η έκθεση των σωματιδίων σίγουρα συσχετίζεται με την πνευμονοπάθεια και την καρδιαγγειακή νόσο. Στην περίπτωση των EC, τα μικροσωματίδια αναμένονται να αποτελούνται κυρίως από προπυλενογλυκόλη, γλυκερόλη, νερό και σταγονίδια νερού. Τα νανοσωματίδια πυριτίου και μετάλλου ίσως επίσης είναι παρόντα, αλλά γενικά οι εκπομπές από EC είναι ασύγκριτες με τα περιβαλλοντικά σωματίδια ή τα μικροσωματίδια του καπνού από το τσιγάρο.

Ο Flouris και οι συνάδελφοί του εκτέλεσαν τη μόνη κλινική μελέτη που υπολογίζει τις αναπνευστικές επιπτώσεις του παθητικού ατμισμού, σε σύγκριση με το παθητικό κάπνισμα. Οι ερευνητές ανακάλυψαν σημαντικές δυσμενείς επιπτώσεις στις παραμέτρους σπιρομέτρησης μετά την έκθεση στο παθητικό κάπνισμα για 1 ώρα, ενώ καμία δυσμενή επίπτωση δεν παρατηρήθηκε μετά την έκθεση στον παθητικό ατμισμό.

Αν και η αξιολόγηση των επιπτώσεων του παθητικού ατμισμού απαιτεί περαιτέρω εργασία, βάση των υφιστάμενων αποδείξεων  από περιβαλλοντική έκθεση και χημικές αναλύσεις του ατμού, είναι ασφαλές να συμπεραθεί ότι οι επιπτώσεις της χρήσης του EC για τους παθητικούς καπνιστές είναι ελάχιστες  σε σύγκριση με τα συμβατικά τσιγάρα.

Διάφορα θέματα ασφάλειας

Ειδικοί υποπληθυσμοί: ασθενείς ψυχιατρικής και χρόνιας  αποφρακτικής πνευμονικής διαταραχής
Μια προκλητική υποομάδα πληθυσμού με μοναδικά πρότυπα καπνίσματος είναι αυτή των ψυχιατρικών ασθενών και συγκεκριμένα των ασθενών με σχιζοφρένεια. Αυτός ο υποπληθυσμός χαρακτηρίζεται από επικράτηση του καπνίσματος με μια υπέρβαση θνητότητας που σχετίζεται με το κάπνισμα. Προς το παρών, μόνο οι ΘΑΝ προτείνονται για τη θεραπεία της εξάρτησης της νικοτίνης στο συγκεκριμένο αυτό υποπληθυσμό, αλλά γενικά δεν είναι ολοκληρωτικά αποτελεσματικές. Τα EC θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως μια εναλλακτική λύση στα προϊόντα καπνού στην ομάδα αυτά. Ο Caponnetto και οι συνάδελφοί του έκαναν μια προσδοκώμενη 12μηνη πιλοτική μελέτη για να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα της χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου κατά τη μείωση του καπνίσματος και την παύση σε μια ομάδα 14 ασθενών με σχιζοφρένεια. Στο 50% των συμμετεχόντων, η κατανάλωση καπνού έπεσε από τα 30 στα 15 τσιγάρα ανά ημέρα σε 52 εβδομάδες παρακολούθησης, ενώ το 14.3% κατάφερε να κόψει το κάπνισμα. Σημαντικά, καμία χειροτέρευση στην ψυχιατρική τους πάθηση δεν παρατηρήθηκε, και οι παρενέργειες ήταν ήπιες και προσωρινές. Τα αποτελέσματα ήταν υποσχόμενα αν και μια απαρχαιωμένη συσκευή EC χρησιμοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη. 

Υπάρχει επίσης ανέκδοτη απόδειξη ότι η επιτυχημένη παύση του καπνίσματος θα μπορούσε να επιτευχθεί με τη χρήση του EC στους καπνιστές με άλλες ψυχιατρικές παθήσεις, όπως η κατάθλιψη. Και οι δύο ασθενείς που περιγράφονται σε αυτή τη σειρά υποθέσεων δήλωσαν ότι η χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου ήταν ανεκτή και κανένα δυσμενές γεγονός δεν αναφέρθηκε. 

Λαμβάνοντας υπόψιν ότι η από του στόματος φαρμακευτικές αγωγές πρώτης γραμμής για τον εθισμό στη νικοτίνη αντενδείκνυται σε τέτοιους ασθενείς (συνταγογραφικές πληροφορίες για την βουπροπιόνη και τη βαρενικλίνη φέρουν ένα «μαύρο κουτί» που προειδοποιεί για μερικές ψυχιατρικές ασθένειες), και τα EC μπορεί να είναι ένα υποσχόμενο εργαλείο σε τέτοιες προκλητικές ομάδες ασθενών.

Ένας άλλος υποπληθυσμός που ίσως επωφεληθεί από την τακτική χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι εκείνη των ασθενών με αναπνευστικά προβλήματα και χρόνια αποφρακτική πνευμονική διαταραχή, μια προοδευτική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μια επίμονη φλεγμονώδη απόκριση στον καπνό που γενικά οδηγεί σε μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, αναπνευστική δυσλειτουργία, πνευμονία και θάνατο. Κατά συνέπεια, η παύση του καπνίσματος παίζει καθοριστικό ρόλο στη διαχείριση των ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονική διαταραχή. Ωστόσο, οι διαθέσιμες αποδείξεις στην ιατρική βιβλιογραφία υποδεικνύουν ότι οι ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονική διαταραχή και καπνίζουν, αποκρίνονται κακώς στις προσπάθειες παύσης του καπνίσματος. Μέχρι σήμερα, καμία επίσημη αποτελεσματικότητα και ασφαλής εκτίμηση της χρήσης του EC σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονική διαταραχή δεν έχει διεξαχθεί. Υπάρχει μόνο απόδειξη από μια αναφορά μανιωδών καπνιστών με  χρόνια αποφρακτική πνευμονική διαταραχή και ένα τεκμηριωμένο ιστορικό επαναλαμβανόμενων αντικαταστάσεων, οι οποίοι τελικά σταμάτησαν το κάπνισμα μόνοι τους χρησιμοποιώντας ένα EC. Σημαντική εξέλιξη στην ποιότητα ζωής και στη μείωση του αριθμού των παροξύνσεων ασθενειών έχουν σημειωθεί. Η χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι ανεκτική και δεν έχουν αναφερθεί δυσμενή γεγονότα. 

Τυχαία έκθεση στη νικοτίνη
Η τυχαία κατάποση νικοτίνης, ειδικά από παιδιά, ή η δερματική επαφή με μεγάλες ποσότητες υγρών ή υψηλά συγκεντρωμένης νικοτίνης μπορεί να είναι ένα θέμα. Ωστόσο, η ιστορικά αναφερόμενη θανατηφόρα δόση των 60 mg έχει πρόσφατα αμφισβητηθεί σε μια κριτική του Mayer. Βρήκε ότι τα θανατηφόρα επίπεδα που αναπαράγονται σε κάθε αρχείο προήλθαν από αμφίβολα πειράματα του 19ου αιώνα. Βάση των μεταμοντέρνων μελετών, πρότεινε ότι η οξεία δόση που σχετίζεται με ένα θανατηφόρο αποτέλεσμα θα ήταν 500-1000 mg. Λαμβάνοντας υπόψιν ότι ο ογκώδης εμετός είναι το πρώτο και χαρακτηριστικό σύμπτωμα της κατάποσης νικοτίνης, φαίνεται ότι πολύ υψηλότερα επίπεδα νικοτίνης πρέπει να καταποθούν ώστε να υπάρξουν θανατηφόρες συνέπειες.

Ένα σύστημα επιτήρησης των δυσμενών γεγονότων έχει αναπτυχθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων, το οποίο προσδιορίζει ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια σε σχέση με τα προϊόντα καπνού. Από το 2008, 47 δυσμενή γεγονότα αναφέρθηκαν για ηλεκτρονικά τσιγάρα. Οχτώ από αυτά ήταν σοβαρά γεγονότα όπως νοσηλεία για πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια, επιληπτικές κρίσεις και υπόταση και εγκαύματα. Μια περίπτωση εγκαυμάτων δευτέρου βαθμού προκλήθηκε από έκρηξη μπαταρίας, το οποίο είναι γενικά ένα πρόβλημα που παρατηρείται σε μπαταρίες λιθίου και έχει συμβεί σε άλλα προϊόντα (όπως τα κινητά τηλέφωνα). Ο συγγραφέας έδωσε έμφαση στο ότι τα αναφερόμενα γεγονότα δεν ήταν απαραίτητα συσχετισμένα με τη χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου αλλά ίσως έχουν συσχετιστεί με προϋπάρχουσες ασθένειες ή άλλες αιτίες. Καμία ασθένεια δε ήταν χαρακτηριστικά συσχετισμένη με τη χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου.

Μία πρόσφατη επισκόπηση της βάσης δεδομένων του Συστήματος Ελέγχου Δηλητηριάσεων της Καλιφόρνιας από το 2010 έως το 2012 προσδιόρισε 35 περιπτώσεις (14 παιδιά) συσχετισμένες με έκθεση σε ηλεκτρονικό τσιγάρο (τυχαία έκθεση σε 25 περιπτώσεις). Ένα σύνολο πέντε ασθενών εκτιμήθηκαν σε ένα τμήμα έκτακτης ανάγκης και όλοι πήραν εξιτήριο μέσα σε 4 ώρες. Ναυτία, εμετός, ζαλάδα και ερεθισμός του στοματικού βλεννογόνου ήταν οι πιο κοινές αναφορές. Όλα μαζί, τα δεδομένα από τα συστήματα επιτήρησης των δυσμενών γεγονότων δείχνουν ότι οι βραχυπρόθεσμες δυσμενείς επιπτώσεις και η τυχαίες εκθέσεις στις κεφαλές των EC είναι απίθανο να οδηγήσουν σε σοβαρή τοξικότητα.

Μολοταύτα, η αποφυγή περιττών επαφών με διαλύματα υψηλής συγκέντρωσης νικοτίνης παραμένει σημαντική. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συγκεκριμένη επισήμανση στα προϊόντα, με καπάκια προστασίας για τα παιδιά και κατάλληλη εκπαίδευση στους καταναλωτές. Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι τα υγρά ηλεκτρονικών τσιγάρων που περιέχουν νικοτίνη θα έπρεπε να  μεταχειρίζονται με άλλο τρόπο σε σύγκριση με άλλα καταναλωτικά προϊόντα που χρησιμοποιούνται καθημερινά στα νοικοκυριά (όπως το λευκαντικό, η σκόνη πλυντηρίου κλπ).

Ηλεκτρικά ατυχήματα και φωτιές
Ο ηλεκτρονικός εξοπλισμός των EC ίσως είναι η αιτία ατυχημάτων. Τα ηλεκτρονικά τσιγάρα κυρίως συνίστανται από μπαταρίες λιθίου. Έχουν γίνει αναφορές εκρήξεων μπαταριών, λόγω υπερβολικής φόρτισης και χρήσης ακατάλληλων φορτιστών ή λόγω σχεδιαστικών ελαττωμάτων. Παρόμοια ατυχήματα έχουν συμβεί με μπαταρίες άλλων δημοφιλών συσκευών, όπως τα κινητά τηλέφωνα. Επομένως, αυτό δε συμβαίνει ειδικά με τα EC, ωστόσο, τα πρότυπα ποιότητας της παραγωγής θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ώστε να αποφεύγονται τέτοια ατυχήματα. 

Το κάπνισμα είναι μια βασική αιτία για φωτιές σε κατοικημένες περιοχές. Μεταξύ του 2008 και του 2010, ένας υπολογισμένος ετήσιος μέσος όρος 7600 φωτιών λόγω τσιγάρου συνέβη σε κατοικημένα κτίρια στις ΗΠΑ. Αντιπροσωπεύουν μόνο το 2% όλων των φωτιών σε κατοικημένα κτίρια, αλλά το 14% των θανάτων από φωτιά. Εφόσον τα EC ενεργοποιούνται μόνο όταν χρησιμοποιούνται από τον άνθρωπο και δεν περιλαμβάνεται καύση, υπάρχει η δυνατότητα αποφυγής του κινδύνου φωτιάς λόγω τσιγάρου.

Χρήση από νέους και μη καπνιστές
Αν και είναι πέρα από το σκοπό αυτής της έρευνας, είναι σημαντικό εν συντομία να συζητηθεί η πιθανότητα εθισμού στο EC. Θα πρέπει να αναγνωρισθεί ότι η νικοτίνη είναι εθιστική, αν και πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι μερικά άλλα χημικά που υπάρχουν στον καπνό σχετίζονται με μια σημαντική ενίσχυση του εθισμού στη νικοτίνη. Ακόμα, η πρόσληψη νικοτίνης δε θα έπρεπε να προτείνεται σε μη καπνιστές. Οι καπνιστές είναι ήδη εθισμένοι στη νικοτίνη, επομένως τα ηλεκτρονικά τσιγάρα θα είναι μια πιο καθαρή μορφή πρόσληψης νικοτίνης, ενώ την ίδια στιγμή θα διατηρήσουν την αισθητηριακή τους διέγερση και την κινητική διέγερση του καπνίσματος. Αυτές είναι σημαντικές απόψεις στον εθισμό του καπνίσματος. Οι κανονιστικές αρχές έχουν εκφράσει ανησυχίες σχετικά με τη χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου από νέους ή μη καπνιστές, με τα ηλεκτρονικά τσιγάρα να γίνονται ένας τρόπος απόδρασης από το κάπνισμα ή μια νέα μορφή εθισμού. Ωστόσο, τέτοιες ανησυχίες είναι ανούσιες. Η έρευνα έχει δείξει ότι η χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου από νέους είναι πρακτικώς ανύπαρκτη εκτός και αν είναι καπνιστές. Ο Camenga και οι συνάδελφοί του εξέτασαν τη χρήση των EC και του καπνού σε μια ομάδα ενήλικων, στα πλαίσια μιας έρευνας που διεξήχθη σε τρία μέρη. Στο πρώτο μέρος της έρευνας (Φεβρουάριος 2010) 1719 ενήλικες ερευνήθηκαν, από τους οποίους μόνο ένας μη καπνιστής βρέθηκε να χρησιμοποιεί ηλεκτρονικό τσιγάρο. Στο δεύτερο και τρίτο μέρος, μόνο πέντε ενήλικες μη καπνιστές χρησιμοποιούσαν ηλεκτρονικά τσιγάρα.  Στην πραγματικότητα, αυτοί είναι ενήλικες που ανέφεραν ότι χρησιμοποίησαν ηλεκτρονικό τσιγάρο για πρώτη φορά τις τελευταίες 30 ημέρες. Επομένως δεν ήταν απαραίτητα τακτικοί ή καθημερινοί καταναλωτές EC. Η αυξημένη επικράτηση της χρήσης EC από 0.9% το 2010 σε 2.3% το 2011 ανησύχησε τους ενήλικους καπνιστές, επομένως θα πρέπει να θεωρηθεί θετικό εύρημα το ότι οι καπνιστές πειραματίζονται με τα σημαντικά λιγότερο επιβλαβή EC. Παρομοίως, ο Οργανισμός Κανονισμών Φαρμάκων και Προϊόντων Υγειονομικής Περίθαλψης βρήκε ότι λιγότερο από το 1% των χρηστών EC είναι μη καπνιστές. Πληροφορίες από τα Κέντρα ελέγχου των ασθενειών εθνικής έρευνας καπνού νεολαίας ανέφεραν διπλασιασμό στον πειραματισμό EC από 13-18 ετών μαθητές από 1.1% το 2011 σε 2.1% το 2012. Ωστόσο, το 90.6% από αυτούς ήταν καπνιστές. Από όλον τον πληθυσμό, μόνο 0.5% ήταν μη καπνιστές και πειραματίστηκαν με το EC. Για άλλη μια φορά, οι συμμετέχοντες ρωτήθηκαν για το αν ποτέ πειραματίστηκαν με ένα  EC τις τελευταίες 30 ημέρες, όχι για τακτική ή καθημερινή χρήση. Πρόσφατα, μια έρευνα περισσότερων από 75.000 μαθητών στη Νότια Κορέα δημοσιοποιήθηκε. Αν και βρήκαν ότι το 12.6% από αυτούς ήταν καθημερινοί καπνιστές (8.6% χρησιμοποιούσαν τσιγάρα καπνού και 3.6% χρησιμοποιούσαν και συμβατικά και ηλεκτρονικά τσιγάρα), μόνο το 0.6% των μη καπνιστών είχαν δοκιμάσει EC τις τελευταίες 30 ημέρες. Αν και τα παραπάνω αναφερόμενα δεδομένα έχουν χρησιμοποιηθεί ως επιχειρήματα για να υποστηρίξουν το γεγονός ότι η νέα επιδημία εθισμούς τη νικοτίνη μέσω της χρήσης EC εμφανίζεται, στην πραγματικότητα δείχνουν ότι οποιοσδήποτε πειραματισμός με ηλεκτρονικά τσιγάρα γίνεται από καπνιστές. Αυτό είναι στην πραγματικότητα ένα θετικό εύρημα, και θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση της επικράτησης του καπνίσματος μέσω υιοθέτησης του EC.Επομένως, τα EC θα μπορούσα να αποτελέσουν ένα μέσο απόδρασης από το κάπνισμα. Αντιθέτως, δεν υπάρχουν αποδείξεις που να υποδεικνύουν ότι θα μπορούσαν να είναι ένας δρόμος προς το κάπνισμα. Είναι υποσχόμενο να βλέπουμε ότι η διείσδυση της χρήσης του EC σε νέους είναι πρακτικών ανύπαρκτη, ειδικά όταν λαμβάνεται υπόψιν το ότι δεν υπάρχει προς το παρών κανένας επίσημος κανονισμός στις περισσότερες χώρες που να απαγορεύει την πρόσβαση στα EC από τους νέους.

Συμπέρασμα
Οι υφιστάμενες αποδείξεις υποδεικνύουν ότι η χρήση EC είναι μια κατά πολύ λιγότερο επιβλαβής εναλλακτική λύση στο κάπνισμα. Δεν υπάρχει καπνός ούτε καύση στη χρήση του EC. Επομένως, οι τακτικοί ατμιστές ίσως αποφύγουν διάφορες επιβλαβείς τοξικές χημικές ουσίες που τυπικά υπάρχουν στα τσιγάρα. Μάλιστα, μερικά τοξικά χημικά ελευθερώνονται στον ατμό του EC επίσης, αλλά τα επίπεδά τους είναι ουσιαστικά χαμηλότερα σε σύγκριση με τον καπνό του τσιγάρου, και σε μερικές περιπτώσεις (όπως οι νιτροζαμίνες) είναι συγκρίσιμα με τις ποσότητες που βρίσκονται στα προϊόντα φαρμακευτικής νικοτίνης. Τα ερευνητικά, κλινικά, χημικά και τοξικολογικά δεδομένα έχουν συχνά διαστρεβλωθεί ή παρερμηνευθεί από υγειονομικές αρχές και ρυθμιστές καπνού, με τέτοιο τρόπο που η πιθανότητα επιβλαβών συνεπειών από τη χρήση EC έχει εξογκωθεί σε μεγάλο βαθμό. Είναι προφανές ότι ο κίνδυνος που σχετίζεται με τη χρήση EC ίσως είναι παρών, αλλά αυτό πιθανώς να είναι ασήμαντο σε σύγκριση με τις καταστρεπτικές συνέπειες του καπνίσματος. Επιπλέον, τα EC προτείνονται σε καπνιστές ή πρώην καπνιστές μόνο, ως ένα υποκατάστατο των συμβατικών τσιγάρων ή για να προληφθεί η υποτροπή στο τσιγάρο. Επομένως, κάθε κίνδυνος θα πρέπει να αξιολογείται σε σχέση με τον κίνδυνο της συνέχισης ή της υποτροπής στο κάπνισμα και η χαμηλή αποτελεσματικότητα των προς το παρών εγκεκριμένων φαρμάκων για την παύση του καπνίσματος θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν. Παρ’ όλα αυτά, περισσότερη έρευνα χρειάζεται σε διάφορους τομείς, όπως στο σχεδιασμό του ατμοποιητή και στα υλικά για περαιτέρω μείωση των τοξικών εκπομπών και ανάπτυξη της διάδοσης νικοτίνης, και σε συστατικά υγρών για τον προσδιορισμό του σχετικού κινδύνου των διαφόρων χημικών ενώσεων (κυρίως αρωματικών) που εισπνέονται. Οι κανονισμοί πρέπει να εφαρμοστούν ώστε να διατηρηθεί η παρούσα κατάσταση της ελάχιστης διαπεραστικότητας της χρήσης EC σε μη καπνιστές και νέους, ενώ οι κατασκευαστές θα έπρεπε να είναι αναγκασμένοι να παρέχουν απόδειξη για την ποιότητα των συστατικών που χρησιμοποιούνται και να κάνουν δοκιμές για την αποδοτικότητα και την ασφάλεια των προϊόντων τους. Ωστόσο, οποιεσδήποτε κανονιστικές αποφάσεις δε θα πρέπει να συμβιβάζουν τη μεταβλητότητα των επιλογών για τους καταναλωτές και ια πρέπει να είναι βέβαιο ότι τα ηλεκτρονικά τσιγάρα είναι πιο εύκολα προσβάσιμα σε σύγκριση με τον κύριο ανταγωνιστή τους, τα τσιγάρα καπνού. Οι καταναλωτές αξίζουν, και θα πρέπει να παίρνουν, τεκμηριωμένες αποφάσεις και η έρευνα σίγουρα θα το προωθήσει αυτό. Ειδικότερα, τα σημερινά δεδομένα σχετικά με την εκτίμηση της ασφάλειας και του κινδύνου των  EC είναι αρκετά επαρκή για να αποτρέψουν περιοριστικά κανονιστικά μέτρα ως συνέπεια των παράλογων επιπτώσεων της αρχής της προφύλαξης.

Τα EC είναι ένα επαναστατικό προϊόν για τη μείωση των βλαβών που προκαλεί ο καπνός. Αν και εκπέμπουν ατμό, ο οποίος μοιάζει με καπνό, δεν υπάρχει πραγματική φωτιά (καύση) και καθόλου «καπνός» (υποψία ή απόδειξη ότι ίσως είναι η αιτία για ασθένεια με παρόμοιο τρόπο όπως τα τσιγάρα). Λόγω των μοναδικών χαρακτηριστικών τους, τα ηλεκτρονικά τσιγάρα παρουσιάζουν μια ιστορική ευκαιρία να σωθούν εκατομμύρια ζωές και να μειωθεί σημαντικά το βάρος των ασθενειών που σχετίζονται με το κάπνισμα, σε παγκόσμιο επίπεδο. 

Χρηματοδότηση
Αυτή η έρευνα δεν έλαβε ειδική επιδότηση από κανένα χρηματοδοτικό οργανισμό από τους δημόσιους, εμπορικούς, ή μη κερδοσκοπικούς τομείς.


Αναφορές:
Adkison, S., O’Connor, R., Bansal-Travers, M., Hyland, A., Borland, R., Yong, H.H. et al. (2013) Electronic nicotine delivery systems: international tobacco control four-country survey. Am J Prev Med 44: 207–215. 
Ambrose, J. and Barua, R. (2004) The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 43: 1731–1737. 
American Chemistry Council (2003) Ethylene Glycols: Considerations Against Use in Theatrical Fogs/Mist and Artificial Smoke. Available at: http:// www.americanchemistry.com/ProductsTechnology/ Ethylene-Glycols-2/PDF-Ethylene-Glycols-Fog- Information-Sheet.pdf (Accessed: 20 November 2013). 
Antal, M., Mok, W., Roy, J. and T-Raissi, A. (1985) Pyrolytic sources of hydrocarbons from biomass. J Anal Appl Pyrol 8: 291–303. 
Aubin, H., Rollema, H., Svensson, T. and Winterer, G. (2012) Smoking, quitting, and psychiatric disease: A review. Neurosci Biobehav Rev 36: 271–284. 
Bahl, V., Lin, S., Xu, N., Davis, B., Wang, Y. and Talbot, P. (2012) Comparison of electronic cigarette refill fluid cytotoxicity using embryonic and adult models. Reprod Toxicol 34: 529–537. 
Barnoya, J. and Navas-Acien, A. (2013) Protecting the world from secondhand tobacco smoke exposure: where do we stand and where do we go from here? Nicotine Tob Res 15: 789–804. 
Behar, R., Davis, B., Wang, Y., Bahl, V., Lin, S. and Talbot, P. (2014) Identification of toxicants in cinnamon-flavored electronic cigarette refill fluids. Toxicol In Vitro 28: 198–208. 
Benowitz, N. and Gourlay, S. (1997) Cardiovascular toxicity of nicotine: implications for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol 29: 1422– 1431. 
Benowitz, N., Zevin, S. and Jacob, P. III (1998) Suppression of nicotine intake during ad libitum cigarette smoking by high-dose transdermal nicotine. J Pharmacol Exp Ther 287: 958–962. 
Bertholon, J., Becquemin, M., Roy, M., Roy, F., Ledur, D., Annesi Maesano, I. et al. (2013) Comparison of the aerosol produced by electronic cigarettes with conventional cigarettes and the shisha. Rev Mal Respir 30: 752–757. 
Brown, S., Inskip, H. and Barraclough, B. (2000) Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 177: 212–217 
Bullen, C., Howe, C., Laugesen, M., McRobbie, H., Parag, V., Williman, J. et al. (2013) Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 382: 1629–1637. 
Burstyn, I. (2014) Peering through the mist: Systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks. BMC Public Health 14: 18. 
Cahn, Z. and Siegel, M. (2011) Electronic cigarettes as a harm reduction strategy for tobacco control: a step forward or a repeat of past mistakes? J Public Health Policy 32: 16–31. 
Camenga, D., Delmerico, J., Kong, G., Cavallo, D., Hyland, A., Cummings, K. et al. (2013) Trends in use of electronic nicotine delivery systems by adolescents. Addict Behav 39(1): 338–340. 
Cantrell, F. (2013) Adverse effects of e-cigarette exposures. J Community Health 15 December 2013 (Epub ahead of print). DOI: 10.1007/s10900-013- 9807-5 
Caponnetto, P., Auditore, R., Russo, C., Cappello, G. and Polosa, R. (2013a) Impact of an electronic cigarette on smoking reduction and cessation in schizophrenic smokers: a prospective 12-month pilot study. Int J Environ Res Public Health 10: 446–461. 
Caponnetto, P., Campagna, D., Cibella, F., Morjaria, J., Caruso, M., Russo, C. et al. (2013b) EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS One 8: e66317. 
Caponnetto, P., Polosa, R., Auditore, R., Russo, C. and Campagna, D. (2011a) Smoking cessation with e-cigarettes in smokers with a documented history of depression and recurring relapses. Int J Clin Med 2: 281–284. 
Caponnetto, P., Polosa, R., Russo, C., Leotta, C. and Campagna, D. (2011b) Successful smoking cessation with electronic cigarettes in smokers with a documented history of recurring relapses: a case series. J Med Case Rep 5: 585. 
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2013) Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students - United States, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 62: 729–730.

Chen, I. (2013) FDA summary of adverse events on electronic cigarettes. Nicotine Tob Res 15: 615–616. 
Czekaj, P., Pałasz, A., Lebda-Wyborny, T., Nowaczyk- Dura, G., Karczewska, W., Florek, E. et al. (2002) Morphological changes in lungs, placenta, liver and kidneys of pregnant rats exposed to cigarette smoke. Int Arch Occup Environ Health 75 (Suppl): S27–S35. 
Czogala, J., Goniewicz, M., Fidelus, B., Zielinska- Danch, W., Travers, M. and Sobczak, A. (2013) Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes. Nicotine Tob Res (11 December 2011 (Epub ahead of print). DOI: 10.1093/ntr/ntt203 
Dawkins, L. (2013) Electronic cigarettes: what are they and are they effective? E-Cigarette Summit, London, UK (oral presentation). Available at: http://e-cigarette-summit.com/wp-content/uploads/2013/12/Summit- Presentations.pdf [accessed 22 December 2013]. 
Dawkins, L. and Corcoran, O. (2013) Acute electronic cigarette use: nicotine delivery and subjective effects in regular users. Psychopharmacology (Berl) 231: 401–407. 
Dawkins, L., Turnern, J., Roberts, A. and Soar, K. (2013) ‘Vaping’ profiles and preferences: an online survey of electronic cigarette users. Addiction 108: 1115–1125. 
De Leon, J. and Diaz, F. (2005). A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 76: 1351–1357. 
Dockrell, M., Morison, R., Bauld, L. and McNeill, A. (2013) E-Cigarettes: prevalence and attitudes in Great Britain. Nicotine Tob Res 15: 1737–1744. 
Douptcheva, N., Gmel, G., Studer, J., Deline, S. and Etter, J.F. (2013) Use of electronic cigarettes among young Swiss men. J Epidemiol Community Health 67: 1075–1076. 
Environmental Protection Agency (1992) EPA Report/600/6-90/006F. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington, DC. Available at: http://oaspub.epa. gov/eims/eimscomm.getfile?p_download_id=36793 (Accessed: 20 November 2013). 
Environmental Protection Agency (2000) Cinnamaldehyde (040506) fact sheet. Available at: http://www.epa.gov/pesticides/chem_search/reg_actions/registration/fs_PC-040506_1-Oct-98.pdf (Accessed: 20 November 2013). 
Etter, J. and Bullen, C. (2011) Electronic cigarette: users profile, utilization, satisfaction and perceived efficacy. Addiction 106: 2017–2028. 
Etter, J., Zäther, E. and Svensson, S. (2013) Analysis of refill liquids for electronic cigarettes. Addiction 108: 1671–1679. 
Farsalinos, K. and Romagna, G. (2013) Chronic idiopathic neutrophilia in a smoker, relieved after smoking cessation with the use of electronic cigarette: a case report. Clin Med Insights Case Rep 6: 15–21. 
Farsalinos, K., Romagna, G., Allifranchini, E., Ripamonti, E., Bocchietto, E., Todeschi, S. et al. (2013a) Comparison of the cytotoxic potential of cigarette smoke and electronic cigarette vapour extract on cultured myocardial cells. Int J Environ Res Public Health 10: 5146–5162. 
Farsalinos, K., Romagna, G., Tsiapras, D., Kyrzopoulos, S. and Voudris, V. (2013b) Evaluating nicotine levels selection and patterns of electronic cigarette use in a group of “vapers” who had achieved complete substitution of smoking. Subst Abuse 7: 139–146. 
Farsalinos, K., Romagna, G., Tsiapras, D., Kyrzopoulos, S. and Voudris, V. (2013c) Evaluation of electronic cigarette use (vaping) topography and estimation of liquid consumption: implications for research protocol standards definition and for public health authorities’ regulation. Int J Environ Res Public Health 10: 2500–2514. 
Farsalinos, K., Romagna, G. and Voudris, V. (2013d) Authors miss the opportunity to discuss important public health implications. J Chromatogr A 1312: 155–156. 
Farsalinos, K., Spyrou, A., Tsimopoulou, K., Stefopoulos, C., Romagna, G. and Voudris, V. (2014). Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new-generation devices. Sci Rep (in press). 
Farsalinos, K., Tsiapras, D., Kyrzopoulos, S., Savvopoulou, M., Avramidou, E., Vasilopoulou, D. et al. (2012) Acute effects of using an electronic nicotine-delivery device (e-cigarette) on myocardial function: comparison with the effects of regular cigarettes. Eur Heart J 33(Abstract Supplement): 203. 
Farsalinos, K., Tsiapras, D., Kyrzopoulos, S., Stefopoulos, C., Spyrou, A., Tsakalou, M. et al. (2013f) Immediate effects of electronic cigarette use on coronary circulation and blood carboxyhemoglobin levels: comparison with cigarette smoking. Eur Heart J 34(Abstract Supplement): 13. 
Flouris, A., Chorti, M., Poulianiti, K., Jamurtas, A., Kostikas, K., Tzatzarakis, M. et al. (2013) Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol 25: 91–101. 
Flouris, A., Poulianiti, K., Chorti, M., Jamurtas, A., Kouretas, D., Owolabi, E. et al. (2012) Acute effects of electronic and tobacco cigarette smoking on complete blood count. Food Chem Toxicol 50: 3600–3603. 
Food and Drug Administration (2009) FDA and Public health experts warn about electronic cigarettes.
Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ucm173222.htm (Accessed: 20 November 2013). 
Gennimata, S., Palamidas, A., Kaltsakas, G., Tsikrika, S., Vakali, S., Gratziou, C. et al. (2012) Acute effect of e-cigarette on pulmonary function in healthy subjects and smokers. Presented at the European Respiratory Society’s Annual Congress, Poster P1053. Available at:https://www.ersnetsecure.org/public/prg_congres. abstract?ww_i_presentation=59718 (Accessed: 20 November 2013). 
Goniewicz, M., Knysak, J., Gawron, M., Kosmider, L., Sobczak, A., Kurek, J. et al. (2013) Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control. DOI: 10.1136/ tobaccocontrol-2012-050859. (Published online: 6 March 2013). 
Greenland, S., Satterfield, M. and Lanes, S. (1998) A meta-analysis to assess the incidence of adverse effects associated with the transdermal nicotine patch. Drug Safety 18: 297–308. 
Guillem, K., Vouillac, C., Azar, M., Parsons, L., Koob, G., Cador, M. et al. (2005) Monoamine oxidase inhibition dramatically increases the motivation to self-administer nicotine in rats. J Neurosci 25: 8593–8600. 
Guslandi, M. (1999) Nicotine treatment for ulcerative colitis. Br J Clin Pharmacol 48: 481–484. 
Hadwiger, M., Trehy, M., Ye, W., Moore, T., Allgire, J. and Westenberger, B. (2010) Identification of amino-tadalafil and rimonabant in electronic cigarette products using high pressure liquid chromatography with diode array and tandem mass spectrometric detection. J Chromatogr A 1217: 7547–7555. 
Hajek, P., Jarvis, M., Belcher, M., Sutherland, G. and Feyerabend, C. (1989) Effect of smoke-free cigarettes on 24 h cigarette withdrawal: a double-blind placebo-controlled study. Psychopharmacology (Berl) 97: 99–102. 
Hubbard, R., Lewis, S., Smith, C., Godfrey, C., Smeeth, L., Farrington, P. et al. (2005) Use of nicotine replacement therapy and the risk of acute myocardial infarction, stroke, and death. Tob Control 14: 416–421. 
Kim, H. and Shin, H. (2013) Determination of tobacco-specific nitrosamines in replacement liquids of electronic cigarettes by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. J Chromatogr A 1291: 48–55. 
King, B., Alam, S., Promoff, G., Arrazola, R. and Dube, S. (2013) Awareness and ever use of electronic cigarettes among US adults, 2010–2011. Nicotine Tob Res 15(9): 1623–1627. 
Laugesen, M. (2008) Safety Report on the Ruyan® e-cigarette Cartridge and Inhaled Aerosol. Available at: http://www.healthnz.co.nz/RuyanCartridgeReport30-Oct-08.pdf (Accessed: 18 November 2013). 
Laugesen, M. (2009). Ruyan®E-cigarette Bench-top tests. Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) Dublin, Poster 5-11. Available at: http:// www.healthnz.co.nz/DublinEcigBenchtopHandout. pdf [accessed 20 November 2013]. 
Le Houezec, J., McNeill, A. and Britton, J. (2011) Tobacco, nicotine and harm reduction. Drug Alcohol Rev 30: 119–123. 
Lee, S., Grana, R. and Glantz, S. (2013) Electronic cigarette use among Korean adolescents: a cross-sectional study of market penetration, dual use, and relationship to quit attempts and former smoking. J Adolesc Health. DOI: 10.1016/j. jadohealth.2013.11.003. (Published online: 22 November 2013). 
Lotfipour, S., Arnold, M., Hogenkamp, D., Gee, K., Belluzzi, J. and Leslie, F. (2011) The monoamine oxidase (MAO) inhibitor tranylcypromine enhances nicotine self-administration in rats through a mechanism independent of MAO inhibition. Neuropharmacology 61: 95–104. 
Lúdvíksdóttir, D., Blöndal, T., Franzon, M., Gudmundsson, T. and Säwe, U. (1999) Effects of nicotine nasal spray on atherogenic and thrombogenic factors during smoking cessation. J Intern Med 246: 61–66. 
Mayer, B. (2013). How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol 88: 5–7. 
Mayers, M. (2009) FDA acts to protect public health from electronic cigarettes. Campaign for Tobacco-Free Kids statement. Available at: http:// www.tobaccofreekids.org/press_releases/post/id_1166 (Accessed: 20 November 2013). 
McAuley, T., Hopke, P., Zhao, J. and Babaian, S. (2012) Comparison of the effects of e-cigarette vapor and cigarette smoke on indoor air quality. Inhal Toxicol 24: 850–857. 
McCauley, L., Markin, C. and Hosmer, D. (2012) An unexpected consequence of electronic cigarette use. Chest 141(4): 1110–1113. 
McClernon, F., Hiott, F., Westman, E., Rose, J. and Levin, E. (2006) Transdermal nicotine attenuates depression symptoms in nonsmokers: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Berl) 189: 125–133. 
MHRA Commission on human medicines, Working Group on nicotine containing products (NCPS) (2013). Current use of electronic cigarettes. Available at: http://www.mhra.gov.uk/home/groups/comms-ic/ documents/websiteresources/con286845.pdf (Accessed: 20 November 2013). 

Moore, D., Aveyard, P., Connock, M., Wang, D., Fry-Smith, A. and Barton, P. (2009) Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 338: b1024. 
Murray, R., Bailey, W., Daniels, K., Bjornson, W., Kurnow, K., Connett, J. et al. (1996) Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in the Lung Health Study. Lung Health Study Research Group. Chest 109: 438–445. 
National Association of Attorneys General (2013) FDA regulation on E-cigarettes. Available at: http://www.naag.org/assets/files/pdf/E%20Cigarette%20 Final%20Letter%20(5)(1).pdf (Accessed: 20 November 2013). 
Nides, M., Leischow, S., Bhatter, M. and Simmons, M. (2014) Nicotine blood levels and short-term smoking reduction with an electronic nicotine delivery system. Am J Health Behav 38: 265–274. 
Nielsen, S., Franklin, G., Longstreth, W., Swanson, P. and Checkoway, H. (2013) Nicotine from edible Solanaceae and risk of Parkinson disease. Ann Neurol 74: 472–477. 
Nitenberg, A. and Antony, I. (1999) Effects of nicotine gum on coronary vasomotor responses during sympathetic stimulation in patients with coronary artery stenosis. J Cardiovasc Pharmacol 34: 694–699. 
Palamidas, A., Gennimata, S., Kaltsakas, G., Tsikrika, S., Vakali, S., Gratziou, C. et al. (2013) Acute effect of an e-cigarette with and without nicotine on lung function. Presented at the European Respiratory Society’s Annual Congress, Poster P1054. Available at:http://www.ersnet.org/learning_resources_player/ abstract_print_13/files/100.pdf (Accessed: 20 November 2013). 
Pellegrino, R., Tinghino, B., Mangiaracina, G., Marani, A., Vitali, M., Protano, C. et al. (2012) Electronic cigarettes: an evaluation of exposure to chemicals and fine particulate matter (PM). Ann Ig 24: 279–288. 
Peters, A. (2005) Particulate matter and heart disease: evidence from epidemiological studies. Toxicol Appl Pharmacol 207: 477–482. 
Polosa, R. and Caponnetto, P. (2013) Time for evidence-based e-cigarette regulation. Lancet Oncol 14: 582–583. 
Polosa, R., Caponnetto, P., Morjaria, J., Papale, G., Campagna, D. and Russo, C. (2011) Effect of an electronic nicotine delivery device (e-Cigarette) on smoking reduction and cessation: a prospective 6-month pilot study. BMC Public Health 11: 786. 
Polosa, R., Morjaria, J., Caponnetto, P., Campagna, D., Russo, C., Alamo, A. et al. (2013a) Effectiveness and tolerability of electronic cigarette in real-life: a 24-month prospective observational study. Intern Emerg Med. DOI: 10.1007/s11739-013-0977-z (Published online: July 2013). 
Polosa, R., Rodu, B., Caponnetto, P., Maglia, M. and Raciti, C. (2013b) A fresh look at tobacco harm reduction: the case for the electronic cigarette. Harm Reduct J 10: 19. 
Pryor, W. and Stone, K. (1993) Oxidants in cigarette smoke: radicals, hydrogen peroxide, peroxynitrate, and peroxynitrite. Ann NY Acad Sci 686: 12–28. 
Ravindra, K., Wauters, E. and Van Grieken, R. (2008) Variation in particulate PAHs levels and their relation with the transboundary movement of the air masses. Sci Total Environ 396: 100–110. 
Renne, R., Wehner, A., Greenspan, B., Deford, H., Ragan, H., Westenberg, R. et al. (1992) 2-Week and 13-Week Inhalation Studies of Aerosolized Glycerol in Rats. Inhal Toxicol 4: 95–111. 
Riess, U., Tegtbur, U., Fauck, C., Fuhrmann, F., Markewitz, D. and Salthammer, T. (2010) Experimental setup and analytical methods for the non-invasive determination of volatile organic compounds, formaldehyde and NOx in exhaled human breath. Anal Chim Acta 669: 53–62. 
Rigotti, N., Pipe, A., Benowitz, N., Arteaga, C., Garza, D. and Tonstad, S. (2010) Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: A randomized trial. Circulation 121: 221–229. 
Robertson, O., Loosli, C., Puck, T., Wise, H., Lemon, H. and Lester, W. Jr (1947) Tests for the chronic toxicity of propylene glycol and triethylene glycol on monkeys and rats by vapor inhalation and oral administration. J Pharmacol Exp Ther 91: 52–76. 
Rodu, B. and Godshall, W. (2006) Tobacco harm reduction: An alternative cessation strategy for inveterate smokers. Harm Reduct J 3: 37. 
Romagna, G., Allifranchini, E., Bocchietto, E., Todeschi, S., Esposito, M. and Farsalinos, K. (2013) Cytotoxicity evaluation of electronic cigarette vapor extract on cultured mammalian fibroblasts (ClearStream-LIFE): comparison with tobacco cigarette smoke extract. Inhal Toxicol 25: 354–361. 
Romagna, G., Zabarini, L., Barbiero, L., Bocchietto, E., Todeschi, S., Caravati, E. et al. (2012) Characterization of chemicals released to the environment by electronic cigarettes use (ClearStream-Air project): is passive vaping a reality?

SRNT Europe Annual Congress, Helsinki, Finland. Poster RRP18. Available at: http://www.srnteurope. org/assets/srnt-e2012abstractbook.pdf [accessed 20 November 2013]. 
Rose, J. (2006) Nicotine and nonnicotine factors in cigarette addiction. Psychopharmacology (Berl) 184: 274–285. 
Rose, J. and Levin, E. (1991) Inter-relationships between conditioned and primary reinforcement in the maintenance of cigarette smoking. Br J Addict 86: 605–609. 
Russell, M. (1991) The future of nicotine replacement. Br J Addict 86: 653–658. 
Sahakian, B., Jones, G., Levy, R., Gray, J. and Warburton, D.(1989) The effects of nicotine on attention, information processing, and short-term memory in patients with dementia of the Alzheimer type. Br J Psychiatry 154: 797–800. 
Saitta, D., Ferro, G. and Polosa, R. (2014) Achieving appropriate regulations for electronic cigarettes. Ther Adv Chronic Dis 3 February 2014 (Epub ahead of print). DOI: 10.1177/2040622314521271 
Schiller, J. and Ni, H. (2006) Cigarette smoking and smoking cessation among persons with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Health Promot 20: 319–323. 
Schober, W., Szendrei, K., Matzen, W., Osiander- Fuchs, H., Heitmann, D., Schettgen, T. et al. (2013) Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. Int J Hyg Environ Health. DOI: 10.1016/j.ijheh.2013.11.003. (Published online: 6 December 2013). 
Schripp, T., Markewitz, D., Uhde, E. and Salthammer, T. (2013) Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 23: 25–31. 
Seaton, A., MacNee, W., Donaldson, K. and Godden, D. (1995) Particulate air pollution and acute health effects. Lancet 345: 176-178. 
Stein, Y., Antal, M. and Jones, M. (1983) A study of the gas-phase pyrolysis of glycerol. J Anal Appl Pyrol 4: 283–296. 
US Fire Administration (2012) Smoking-related Fires in residential buildings (2008-2010). Topical Fire Report Series 13. Available at:http://www.usfa.fema. gov/downloads/pdf/statistics/v13i6.pdf (Accessed: 20 November 2013). 
US Pharmacopeia (2013) Elemental impurities limits. Available at: http://www.usp.org/sites/default/files/usp_ pdf/EN/USPNF/key-issues/c232_final.pdf (Accessed: 20 November 2013). 
Van Staden, S., Groenewald, M., Engelbrecht, R., Becker, P. and Hazelhurst, L. (2013) Carboxyhaemoglobin levels, health and lifestyle perceptions in smokers converting from tobacco cigarettes to electronic cigarettes. S Afr Med J 103: 865–868. 
Vardavas, C., Anagnostopoulos, N., Kougias, M., Evangelopoulou, V., Connolly, G. and Behrakis, P. (2012) Short-term pulmonary effects of using an electronic cigarette: impact on respiratory flow resistance, impedance, and exhaled nitric oxide. Chest 141: 1400–1406. 
Varughese, S., Teschke, K., Brauer, M., Chow, Y., van Netten, C. and Kennedy, S. (2005) Effects of theatrical smokes and fogs on respiratory health in the entertainment industry. Am J Ind Med 47: 411–418. 
Werley, M., McDonald, P., Lilly, P., Kirkpatrick, D., Wallery, J., Byron, P. et al. (2011) Non-clinical safety and pharmacokinetic evaluations of propylene glycol aerosol in Sprague-Dawley rats and Beagle dogs. Toxicology 287: 76–90. 
Westenberger, B. (2009) Evaluation of e-Cigarettes. St.Louis, MO: Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, Division of Pharmaceutical Analysis. Available at: http://www.fda. gov/downloads/drugs/Scienceresearch/UCM173250. pdf (Accessed: November 10, 2013). 
WHO-IARC (2004) IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Volume 83, tobacco smoke and involuntary smoking. Available at: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol83/ mono83.pdf. (Accessed: 20 November 2013). 
Wieslander, G., Norbäck, D. and Lindgren, T. (2001) Experimental exposure to propylene glycol mist in aviation emergency training: acute ocular and respiratory effects. Occup Environ Med 58: 649–655. 
Williams, M., Villarreal, A., Bozhilov, K., Lin, S. and Talbot, P. (2013) Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 8: e57987. 
World Health Organization (2013) Tobacco fact sheet No 339. Updated July 2013. Available at: http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs339/en/ (Accessed: 18 November 2013). 
Woolf, K., Zabad, M., Post, J., McNitt, S., Williams, G. and Bisognano, J. (2012) Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol 110: 968–970. 
Yudkin, P., Hey, K., Roberts, S., Welch, S., Murphy, M. and Walton, R. (2003) Abstinence from smoking eight years after participation in randomised controlled trial of nicotine patch. BMJ 327: 28–29. 
Zevin, S., Benowitz, N. and Jacob, P. (1998) Dose-related cardiovascular and endocrine effects of transdermal nicotine. Clin Pharmacol Ther 64: 87–95.